SYNDICAT DES PSYCHIATRES FRANCAIS

 

le 24 novembre 2020

actualisé le 15/01/2023

 

 

Le Syndicat des Psychiatres Français défend toutes les modes d’exercice.
A ce titre, il entend peser sur les négociations conventionnelles en cours et à venir.
Nous présentons ici nos constats et les orientations que nous souhaitons défendre.

 

 

La psychiatrie fait partie des spécialités cliniques à faible recours aux actes techniques.

Dans sa lettre de cadrage[1], le ministre semble indiquer qu’une revalorisation de l’acte pourra cibler notre spécialité sous réserve d’assoir cette revalorisation sur la qualité et la pertinence des soins.

 Cette lettre de cadrage insiste sur la coordination, les soins non programmés, le renforcement de l’accès aux soins par la télésanté, la réduction des délais d’accès aux soins de second recours.

 La question de l’accès aux soins nous paraît fondamentale. Elle repose sur plusieurs leviers :

                       1. La valorisation de l’offre,

2. L’étendue de l’offre,

3. L’organisation de  l’offre.

 

1. LA VALORISATION DE L’OFFRE :

 

Le revenu des psychiatres libéraux est l’un des plus faibles parmi les spécialistes, il est en moyenne 30% plus bas que celui des généralistes.

L’acte de consultation en psychiatrie est un acte long et complexe par nature. Sa valeur fut longtemps celle de trois consultations de médecine générale, car sa durée est au moins trois fois plus longue. Le remplacement par un acte commun avec la neurologie a eu pour effet un décrochage de la valorisation de cet acte au fil du temps. Aujourd’hui, le Cnpsy est valorisé 1,6 C.

La dévalorisation de l’acte en psychiatrie est la principale cause de la faiblesse des revenus. Il n’est pas surprenant que la psychiatrie soit la spécialité la moins choisie après les ECN (Epreuves Classantes Nationales).

Pour améliorer l’attractivité de la discipline, la valorisation de l’acte du psychiatre est indispensable.

Le SPF demande que cette valorisation permette aux psychiatres d’espérer au moins un revenu moyen identique à celui des généralistes.

 

2. L’ETENDUE DE L’OFFRE :

 

L’étendue de l’offre repose sur le nombre de professionnels et le nombre d’actes réalisés chaque jour. La psychiatrie libérale souffre d’une pyramide des âges défavorable. La spécialité est peu choisie par les jeunes internes. Les psychiatres libéraux, pour un nombre important d’entre eux, ont une activité à temps partiel qui répond au besoin du secteur médico-social ou du service public, en manque chronique de praticien. Une offre de qualité doit tenir compte du nombre de praticiens installés, de la pyramide des âges et du temps de travail disponible en cabinet.

 

3. L’ORGANISATION DE L’OFFRE :

          A. L’ACCESSIBILITE :

L’accès à un avis psychiatrique, y compris chez les psychiatres libéraux, est de plus en plus difficile. Les praticiens de ville ont très souvent du mal à proposer des rendez-vous dans des délais adéquats pour de nouveaux patients.

Si l’avis ponctuel a été correctement valorisé, il n’est pas utilisé en pratique car cet avis correspond à un avis d’expert où le patient ne sera pas pris en charge et suivi par le praticien.

Il est aujourd’hui indispensable d’améliorer l’accès à la consultation du psychiatre et de favoriser par des mesures incitatives la fluidité des parcours en psychiatrie.

Il convient de créer une cotation spécifique aux psychiatres d’une valeur de 3C pour chaque nouvelle demande adressée par un généraliste et renouvelable 6 fois dans l’année, avec retour systématique d’information au médecin traitant. Cette proposition améliorera les pratiques collaboratives entre la médecine générale et la psychiatrie, ainsi que la coordination des parcours.

 

           B. LA CONSULTATION EN URGENCE :

 La valorisation de la consultation sans délai à 2 Cnpsy semble significative. Son utilisation doit s’inscrire dans le cadre général des soins non programmés ce qui signifie qu’elle devra être utilisable dès lors que le psychiatre est sollicité par un tiers : régulation SAMU, SAS, professionnel d’un CPTS ou en cas d’adressage par un service d’urgence. Elle suppose une réponse dans un délai de 72h maximum avec retour d’information au médecin traitant.

 

          C. LES CONSULTATIONS COMPLEXES :

Aujourd’hui, les consultations complexes concernent la neurologie, la rhumatologie, l’endocrinologie, la pédiatrie ou la médecine générale.

 Actuellement, il n’existe pas de consultation complexe identifiée en psychiatrie. Pourtant, nombre de consultations sont complexes en particulier quand le recueil de l’histoire clinique, souvent proche de l’histoire de vie, nécessite un dialogue difficile avec le patient. Souvent le recours aux proches (en présence du patient, ou sous forme d’écrit ou d’entretien téléphonique avec l’accord du patient) voire aux aidants est indispensable. Le plus souvent, le diagnostic est posé de façon progressive tenant compte de dimensions évolutives. L’organisation des soins et du parcours exige surveillance et adaptations en fonction des risques inhérents à la pathologie et aux traitements.

 Deux situations doivent être identifiées, sur demande du médecin généraliste :

 – Une consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de trouble bipolaire, de schizophrénie ou de trouble grave de la personnalité en cas d’épisode aigu ou de complication

 – Une consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de troubles anxieux sévères avec pour objectif une amélioration et une rationalisation de l’usage des anxiolytiques.

 Les arrêts de travail pour épisode dépressif ou troubles anxieux sont un enjeu de santé publique. Nous identifions ici une consultation à forts enjeux de santé publique, en lien avec le médecin généraliste, afin de préparer, en coordination avec le médecin du travail un reclassement, une inaptitude voire une invalidité.

– Prise en charge d’un patient atteint de dépression avec arrêt de travail supérieur à deux mois (objectif : réduire la durée totale de l’arrêt de travail).

 

          D. LA GERONTOPSYCHIATRIE :

Afin d’encourager la prise en charge des patients de plus de 70 ans une majoration devra être appliquée pour ces derniers.

 

          E. LA PEDOPSYCHIATRIE :

La pédopsychiatrie doit faire l’objet d’une attention particulière avec :

•  une clé complémentaire à créer (MPP) pour la pédopsychiatrie jusqu’à 18 ans dont l’application est indépendante de la présence ou non d’un tiers,
• une clé complémentaire MPF pour la présence d’un tiers jusqu’à 18 ans.

 Les consultations complexes destinées aux enfants de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) et pour les enfants souffrant de troubles DYS ou du neuro-développement devront être accessibles aux pédopsychiatres.

 En plus de ces deux types de consultations complexes à forts enjeux de santé publique :

•  Consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de refus scolaire anxieux dans un délai d’un mois
•  Consultation spécifique de prise en charge à la demande du médecin scolaire aux fins d’élaboration d’un PAP (Plan d’Accompagnement Personnalisé) ou d’un PPS (Projet Personnalisé de Scolarisation).

 L’ensemble de ses actes suppose une valorisation justifiée par des critères de qualité et de pertinence. La durée des actes complexes est un critère objectivable qui devra être encadrée par une pondération de l’usage quotidien (10 à 12 actes max par demi-journée).  Les patients devront être informés des conditions spécifiques de la facturation de ces actes majorés.

 L’accès aux soins en psychiatrie est un enjeu essentiel de santé publique. La psychiatrie doit proposer des soins pertinents et qualitatifs mais pas à n’importe quel prix.

                                                                                                      David SOFFER
Secrétaire Général du SPF

 

[1] https://psychiatrie-francaise.com/wp-content/uploads/2020/10/Lettre-de-cadrage-Veran-1.pdf

SYNDICAT DES PSYCHIATRES FRANCAIS

le 19 Octobre 2020

Communiqué de Presse

 

Au cours des séances de négociations du 14 octobre 2020 la CNAM a présenté ses propositions de mesures relatives à la nomenclature.

Le Syndicat des Psychiatres Français (SPF) regrette le manque d’ambition de la CNAM car la psychiatrie nécessite des mesures plus profondes pour rendre pérenne le maintien des pratiques libérales.

La lettre de cadrage du Ministre est pourtant claire sur la nécessité de revaloriser les spécialités pratiquant peu d’actes techniques.

Une hausse de 2,5 % sur 4 ans ne correspond en rien à une valorisation et permet à peine le maintien de la valeur de l’acte.

Selon l’aveu même de la CNAM, une augmentation de l’APY (Avis Ponctuel de Consultant pour les psychiatres, neuropsychiatres ou neurologues) valoriserait surtout les neurologues car 80 % des APY sont cotés par ces derniers qui ne représentent que 12,7% des professionnels concernés par l’APY. Le constat est sans appel : les règles actuelles d’utilisation de l’APY ne sont pas adaptées à l’exercice de la psychiatrie.

Nous demandons de revoir en urgence les modalités d’utilisation de l’APY pour les psychiatres et pédopsychiatres.

Il est aujourd’hui indispensable d’améliorer l’accès à la consultation du psychiatre et de favoriser la fluidité des parcours en psychiatrie par de véritables mesures incitatives.

La pédopsychiatrie est la grande oubliée de ces propositions : 

–           il est déplorable de constater qu’une proposition de consultation complexe, destinée aux enfants de l’aide sociale à l’enfance (ASE), n’est réservée qu’aux seuls pédiatres et généralistes. C’est oublier la place des pédopsychiatres auprès de cette population éminemment fragile. Le suivi médical et psychiatrique de ces enfants est lourd, il nécessite beaucoup de travail de coordination et doit faire l’objet d’une consultation complexe pour la psychiatrie.

–           il est incompréhensible de constater que des consultations complexes, pour les enfants souffrant de troubles DYS ou du neurodéveloppementaux, excluent les pédopsychiatres et psychiatres. Ils sont régulièrement sollicités car parfaitement capables d’assurer dépistage et stratégie thérapeutique en conformité avec les dernières recommandations.

Selon l’actuel Nomenclature Général des Actes et Prestations (NGAP), les pathologies complexes ou instables n’existent pas en psychiatrie et en pédopsychiatrie. Pour l’heure, aucune consultation spécifique ne concernerait la psychiatrie. Que penser de cette absence ? Sinon qu’elle témoigne du peu de considération des décideurs à l’endroit de notre spécialité, qui n’en est peut-être plus une, puisque médecins généralistes et pédiatres suffisent.

CPTS, soins non programmés, télésanté…

Olivier Véran fixe les objectifs des négociations conventionnelles

  le 7 octobre 2020

Le ministre de la Santé Olivier Véran a demandé cet été à Thomas Fatome, le nouveau directeur de l’Assurance-maladie, d’ouvrir plusieurs négociations conventionnelles avec les médecins libéraux, dont l’aboutissement sera un neuvième avenant à la convention médicale de 2016. La lettre de cadrage envoyée par le ministre le 19 août avance trois principaux axes de négociation.

 

Mailler le territoire de CPTS

Le premier vise à accélérer la structuration des médecins libéraux en Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) – des structures qui regroupent des professionnels de santé d’un même territoire – en faisant évoluer l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI). Les négociations devront alors répondre à un triple objectif. 

D’abord, les CPTS devront être déployés rapidement sur tout le territoire, grâce à la simplification des modalités d’adhésion. Ensuite, leurs missions devront être consolidées, et une “mission de préparation et de réponse aux menaces et crises sanitaires graves et la possibilité de déclencher un financement à cette fin en cas d’urgence” devra être inscrite dans l’ACI. Enfin, la coordination des parcours de soins devra être renforcée par la mise en place de protocoles, de réunions, et d’outils de coordination notamment. Le gouvernement soutiendra financièrement les efforts de coordination entre soignants sur le terrain, mais avec une exigence : “ne pas aboutir à la mise en place de rémunérations individuelles pour des coopérations qui ne seraient pas structurées à l’échelle d’une patientèle”. 

 

Organiser la prise en charge des soins non programmés

 Le deuxième axe de négociation porte sur la prise en charge des soins non programmés en ville par les médecins libéraux. Une “condition de la réussite du service d’accès aux soins (SAS)”, selon Olivier Véran. Ce service à distance, lancé en septembre 2019, devra permettre aux patients de prendre rendez-vous rapidement avec un médecin généraliste près de chez eux.

Le ministre de la Santé demande alors à ce que les médecins libéraux soient davantage impliqués dans l’effection de soins non programmés, ce qui “ne devra pas passer par une évolution généralisée de la rémunération à l’acte directe”. Plutôt que d’augmenter les tarifs des médecins, Olivier Véran penche plutôt pour des “solutions de financement au résultat”. Cependant, quelques spécialités cliniques pratiquant peu d’actes techniques comme la psychiatrie, pourront voir leurs actes de consultation revalorisés.

 

Permettre l’essor de la télésanté

Les négociations devront, dans un troisième temps, faire de la télésanté un outil de renforcement de l’accès aux soins. Pour cela, Olivier Véran espère “des assouplissements”, à propos de la “règle relative à l’obligation de consultation présentielle dans les 12 mois précédents” par exemple. Le ministre demande également à ce que “la télésanté soit ouverte largement à l’ensemble des professionnels de santé conventionnés”, comme les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes pour la télémédecine, et les infirmiers, masseurs-kinésithérapeute, et orthophonistes pour le télésoin.

En plus des ces trois principaux axes de négociations, Olivier Véran affiche d’autres objectifs : “renforcer l’accès aux soins (…) au domicile”, notamment pour les personnes en situation de perte d’autonomie ; “réduire les délais d’accès aux consultations spécialisées” ; et “améliorer la circulation des données de santé”, par l’alimentation du dossier médical partagé. La lettre de cadrage du ministre ne précise pas d’enveloppe financière.

  

Ambre Rosala 

Journaliste