QUESTIONNAIRE COVID : UNE PSYCHIATRIE LIBÉRALE ENGAGÉE

Le 11 avril dernier, après un mois de confinement, alors que nous retrouvions une place au sein du bureau des spécialistes de la CSMF, deux questions cruciales ont été soulevées. L’une concernait l’organisation de la médecine libérale en pleine crise sanitaire, l’autre la délicate question des éventuelles compensations, indemnisations ou avance de trésorerie. Du point de vue de l’organisation, tout ceux qui étaient en situation de donner un coup de main l’ont fait mais chacun a pu constater l’articulation désastreuse entre secteur privé et public. Des décisions incompréhensibles ont été rapportées : lits de réanimation en privé non mobilisés, absence de coordination sur le terrain. La mobilisation des libéraux n’a pas été pensée par nos administrations régionales, chacun a fait de son mieux en fonction des particularités locales. Même la question simplexe de l’indemnisation des volontaires dans les unités COVID n’a pas pu faire l’objet d’une harmonisation : les uns rémunérés à l’acte (1 C0.8 par patient), les autres par une indemnisation horaire plus ou moins généreuse. La prise de risque n’est pas concevable, serait-elle due par les libéraux au contraire des agents du service publique…
Pendant ce temps, la plupart des spécialités ont tenté de maintenir une activité de consultation. A l’image de notre verticalité, chacun avait compris qu’il fallait à tout prix éviter de laisser les patients sans soins. La question cruciale du risque de décompensation d’une pathologie chronique ou le retard diagnostique d’une pathologie était partagée par chaque spécialité.
Dès le 23 mars, le SPF a lancé un communiqué de presse rappelant que le confinement ne devait pas être synonyme d’interruption de soins .
La téléconsultation prenait alors tout son sens, et chacun de rapporter son expérience repérant l’intérêt mais aussi les limites de cette pratique, certaines spécialités allant jusqu’à envisager son utilisation plus régulière en complément de la prise en charge actuelle : alternance d’un suivi présentiel et d’une téléconsultation, développement de la téléexpertise etc…
Le second point de cette matinée fut consacrée à l’impact économique de la crise après 4 semaines de confinement et près de 5 semaines d’arrêt d’activité. De légitimes et compréhensibles inquiétudes remontaient de la base. Rapidement la question était de savoir ce que les spécialistes pouvaient raisonnablement demander : compensation, indemnisation, des charges, des revenus…Si toutes les options étaient sur la table, un consensus se dégageait rapidement : le dispositif devait être simple, lisible et raisonnable. Précision importante : la CPAM ne négocie pas, elle consulte avant concertation et arbitrage.
Bien entendu, la désaffection incompréhensible des compagnies d’assurances lucratives ou mutualistes a été largement commentée. Leur attitude inexcusable doit être relayée et incitait les confrères à revoir avec plus d’acuité les prochains contrats d’assurance, jusqu’aux modalités de résiliation. Bien entendu, le sujet CARMF a été soulevé car, à priori, ses réserves ont bien été constituées avec les cotisations des médecins.
A l’issu de ce bureau, la question fut de savoir ce qu’il en était des adhérents du Syndicat des Psychiatres Français. Quelles organisations les psychiatres libéraux avaient retenu en cette période de crise ? Quelles étaient nos attentes sur le plan économique ? Nous avons donc imaginé un questionnaire rapide, envoyé au plus grand nombre, une sorte de sondage prélude à un syndicalisme participatif…
Ce questionnaire a été diffusé largement, disponible en ligne sur le site du SPF www.psychiatrie-francaise.fr . Il comporte 9 questions : 3 sur la pratique, 2 à propos de la téléconsultation, 4 à propos de la situation économique. Une rubrique pour des remarques et suggestions était proposée.
Nous avons obtenu 250 réponses. Une performance quand on considère le délai de mise en œuvre et les moyens de diffusion de l’information. Nous ne savons pas si cet échantillon est représentatif car nous n’avons pas recueilli de données concernant le genre, l’âge ou la région d’exercice. Nous savons seulement qu’il est probablement représentatif du mode d’exercice car 64.9% d’entre nous exercent en secteur 1 (selon la CNAM 62.6%). Cet échantillon est composé de psychiatres dont l’activité est essentiellement tournée vers la psychiatrie adulte, mais plus d’un quart de notre échantillon déclare une pratique pédopsychiatrique dominante.
Près de 12% de nos collègues ont été amenés à cesser leur activité (par choix ou par contrainte) ce qui signifie que près 88% des psychiatres libéraux ont tenté de maintenir une activité. Pour cela plus de 48% ont continué à recevoir en présentiel et près de 76% déclarent avoir pratiqué des téléconsultations en visio ou par téléphone.
Elle permet avant tout une évaluation clinique et des préconisations thérapeutiques. Un peu plus de la moitié des répondeurs considèrent même que la téléconsultation permet une psychothérapie.
C’est avant tout un outil de prévention de décompensations ou de crises (82,4%), un moyen de répondre à des situations d’urgences (72,4%). Concernant la qualité du suivi (47,3%) ou des soins (32,2%), l’outil semble moins convaincant. Enfin, c’est moins de 30% des répondeurs qui imaginent que la téléconsultation s’inscrira durablement dans notre pratique.
Si la téléconsultation s’est largement diffusée dans nos pratiques à l’occasion de cette crise, son utilisation mérite encore d’être précisée. C’est un outil que nous sommes beaucoup à avoir découvert dans l’urgence, dont nous connaissions mal les contours. Nous en devinons l’intérêt mais il nous faudra encore du temps pour en faire un usage complémentaire à nos pratiques actuelles. Il nous faudra aussi s’intéresser au retour d’expérience des patients, une fois le déconfinement engagé. Ce qui semble acquis c’est son intérêt en situation d’urgence lorsque le patient est difficile d’accès parce qu’il est loin (désert médical) ou fragile (âge, co-morbidité etc…). Il n’est pas impossible que le patient qui refuse de se déplacer accepte dans un premier temps une téléconsultation en complément ou en appui d’une équipe mobile par exemple. Il semble aussi concevable d’envisager pour certaines pathologies des téléconsultations de suivie, complémentaires aux consultations présentielles. Certains suggèrent de monter un groupe de recherche sur le sujet, ils sont les bienvenus pour nous rejoindre et travailler sur ce sujet. D’autres témoignent d’une fatigabilité inattendue. Nous avons aussi été questionnés à plusieurs reprises à propos de notre couverture RCP. La plupart des opérateurs ont confirmé une extension de la couverture sans modifications de primes. La téléconsultation est à envisager avec précaution. Elle ne saurait se substituer à une relation intersubjective qui a besoin d’une rencontre humaine réelle pour se construire. Pour autant, il parait difficile d’ignorer son utilité et ne pas l’intégrer aux réflexions engagées dans les PTSM et plus concrètement dans le fonctionnement des futurs CPTS.
Le second volet de ce questionnaire nous a permis de préciser notre position syndicale. Le revenu tiré de l’exercice libéral représente une part majoritaire des participants. Sans surprise la part des charges se situe aux alentours de 50 % pour le secteur 1 et 55% pour le secteur 2. La baisse des revenus est largement supérieure à 30% pour celles et ceux qui ont maintenu une activité, dépassant les 60% de perte pour plus de 27% d’entre eux.

Pour ceux et celles qui ont interrompu totalement leur activité, l’impact est lourd d’autant plus s’ils sont retraités actifs. Ils ne peuvent alors prétendre aux dispositions de compensation mises en place. S’agissant des attentes vis-à-vis des pouvoirs publics, la compensation des charges est une attente majoritaire (près de 55%) mais la volonté d’indépendance c’est-à-dire le refus de toute aide concerne plus d’un quart des sondés (28,51%) ayant poursuivi leur activité.

Si les soins ont été maintenus pour les patients qui en avaient le plus besoin, le retentissement économique est relativement significatif pour notre spécialité. Pourtant réclamer un revenu de compensation ne semblait ni en adéquation avec notre statut libéral, ni en conformité avec les attentes d’une majorité de nos adhérents. Certains avancent la responsabilité des pouvoirs publics dans la gestion de la crise pour justifier des mesures plus favorables, rappelons que nos décideurs ne seront jamais les payeurs et qu’il reviendra à nous et aux générations futures de supporter le poids de ces décisions. C’est pour ces raisons que nous avons soutenu la position raisonnable de compensation de charges.
Le mécanisme mis en place par la CPAM prévoit un taux de charge de référence de 32,5% pour notre spécialité en secteur 1. Il s’agit donc d’une compensation très partielle. Elle est surement insuffisante, mais a le mérite d’exister et d’être accessible facilement en quelques clics sur le site amelipro avec une simplification insoupçonnée.
En conclusion, si ce sondage très imparfait ne nous permet pas de tirer des enseignements précis sur nos pratiques futures, il apporte quelques certitudes quant à la qualité de notre engagement dans les soins. Il justifie de ne pas minimiser le retentissement de cette crise sur les acteurs de la spécialité. Lesquels seront, sans nul doute, fortement sollicités dans la période de déconfinement qui s’annonce.

David Soffer, Secrétaire générale SPF