CMPP EN NOUVELLE-AQUITAINE : CAHIER DES CHARGES DE L’ARS EN VUE D’UNE « ÉVOLUTION DE L’OFFRE » Maître Véronique GRAMOND*, David SOFFER**

Article paru dans le N° 273 de La Lettre de Psychiatrie Française page 5 à 8

Le cahier des charges relatif à « L ’évolution de l’offre des CMPP en Nouvelle-Aquitaine » publié par l’ARS en novembre 2019 a suscité colère et inquiétude pour les patients pris en charge et leurs familles, pour les équipes pluridisciplinaires qui oeuvrent dans ces structures et,plus généralement par diverses instances professionnelles concernées par la pédopsychiatrie institutionnelle.
Le Syndicat des Psychiatres Français en demande le retrait pur et simple.
Quel est le propos de ce cahier des charges ?
Sur un mode pour le moins autoritaire, le projet de l’ARS de Nouvelle-Aquitaine consiste, sous couvert d’évolution de l’offre, à modifier radicalement l’activité des CMPP en vue d’une pratique « résolument inclusive » dirigée vers le « public cible » des enfants affectés de troubles du neuro-développement au sens de la CIM-10 (TSA, TND et DYS). Les CMPP sont invités à se délester de la patientèle traditionnelle des enfants et adolescents présentant, selon les textes qui régissent ces institutions, des troubles neuro-psychiques, psycho-affectifs et des troubles du comportement (1), pour se transformer :
– en « plateformes de services délivrant des prestations directes » pour les enfants scolarisés qui devront être davantage pris en charge par les RASED ;
– en « plateformes de ressources médico-sociales » pour les enfants dont les troubles neurodéveloppementaux plus sévères et persistants, donnant lieu à une compensation individuelle des conséquences du handicap.
Ils ont également vocation à être une composante des « plateformes d’orientation et de coordination dans le cadre du parcours de bilans et d’intervention précoces des TND » instaurées dans le cadre de la mise en œuvre du dernier Plan autisme. À ces tâches s’ajoute la mise à disposition de l’Éducation nationale d’actions à visée éducative, de soutien aux enseignants et de coordination « hors les murs » de l’établissement médico-social, supposant la constitution d’équipes mobiles (2) intervenant sur le lieu de scolarisation.
Si l’on considère l’absence de moyens humains mis à disposition, l’absence de consensus ou de recommandation aboutie sur les modalités de coopération avec l’Éducation nationale(3), le flou qui préside aux modalités de contractualisation des actions de coopération/coordination des « plateformes » avec les différents professionnels invités à participer à ce mouvement de transformation, il est possible d’envisager que l’injonction de l’ARS relève d’un « Y A QU’À, FAUT QU’ON » précipité et voué à l’échec.
Et puisque l’on parle d’offre, ne doit-on pas revenir à la demande ?
La demande technocratique tend – il semble difficile d’en douter – à répondre, dans une exclusive incompréhensible, aux visées du dernier Plan autisme. Les références documentaires énoncées en témoignent clairement : arrêté du 16 avril 2019 relatif au contrat type pour les professionnels de santé (non conventionné) mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du CSP et les psychologues(4), circulaire du 22 novembre 2018 relative à la « plateforme d’orientation et de coordination dans le cadre du parcours de bilans et d’interventions précoces TND »(5), jusqu’aux recommandations de bonne pratique citées, auxquelles une compliance « à 100 % » est exigée des professionnels, qui visent quasi exclusivement les troubles du neurodéveloppement. Enfin, la montée en puissance des CMPP, acteurs de niveau 2 dans le diagnostic précoce des troubles du spectre autistique n’est-il pas une réponse au constat de la saturation des CAMSP (structures de niveau 2) et des CRA auxquels ne doivent plus être réservés que les diagnostics complexes ? La démarche volontariste du cahier des charges dirigée vers le diagnostic et l’orientation des enfants présentant des troubles TND dont la prise en charge effective est envisagée principalement sous l’angle de l’adaptation pédagogique en milieu ordinaire (6), néglige la demande de prise en charge en santé mentale des enfants et adolescents de la Région Nouvelle-Aquitaine, pourtant soulignée par les productions de son ARS. Il suffit pour s’en convaincre de revenir au projet régional de santé pour la décennie 2018-2028 qui établit le constat d’un niveau préoccupant de morts violentes par suicide, d’un niveau de consommation de substances psychoactives chez les 17-78 ans plus élevé que sur le reste de la France métropolitaine, d’un niveau d’affections psychiatriques, y compris chez les moins de 10 ans, également plus élevé. La démographie médicale et para-médicale régionale est insatisfaisante : faible densité de médecins spécialistes, « la pédiatrie, la gynécologie et la psychiatrie sont les disciplines les plus affectées » ; la densité des orthophonistes et ergothérapeutes est également inférieure à la moyenne nationale. Le cadre d’orientation stratégique a pour objectif de développer et adapter l’offre de santé mentale. Y sont soulignées la nécessité d’amélioration de l’accès au diagnostic et aux soins en santé mentale, celle de la prévention et du traitement des situations de crise et d’urgence, de l’organisation des conditions du maintien à domicile, de la mise en place de parcours de vie inclusif des personnes vivant avec des troubles psychiques. Le schéma régional a également l’ambition de garantir aux adolescents une prise en charge adaptée à leurs besoins. Pour autant, aucune modification substantielle n’est prévue quant au nombre de sites d’hospitalisation ni d’établissements médico-sociaux autorisés. Ajoutons à cela que l’enquête CREAI à laquelle l’ARS se réfère indique que 5 % des emplois ne sont pas pourvus dans les CMPP de Nouvelle-Aquitaine : 3.6 ETP de pédopsychiatres et 9.4 ETP d’orthophonistes. De ce point de vue encore, le cahier des charges paraît avoir été constitué « hors sol » et sans égard au principe fondamental de continuité des soins : que vont, en effet, devenir les prises en charge en cours au bénéfice du « public non TND », amplement majoritaire, et en particulier des adolescents, puisqu’il est demandé aux CMPP de « prioriser les plus jeunes » et que les relais extérieurs font défaut ? Les CMPP de Nouvelle-Aquitaine, contrairement à ce que pourrait laisser penser le cahier des charges, prennent déjà en charge plus de 45 000 jeunes (dont plus de la moitié sont adressés par l’Éducation nationale), le délai moyen entre le premier rendez-vous et le diagnostic est de 9 mois – ce qui n’est aucunement insatisfaisant au regard des ambitions gouvernementales – et connaissent un taux d’absentéisme inférieur à la moyenne nationale. Ils ont, puisque c’est ainsi et pour cela qu’ils ont été conçus, déjà opéré le « virage ambulatoire » commandé par l’ARS et ne négligent en rien l’impératif d’inclusion scolaire puisque aussi bien 93 % de leurs patients sont scolarisés en milieu ordinaire. Ce qui amène une autre interrogation : d’où provient la défiance ouvertement marquée vis-à-vis des professionnels de santé exerçant au sein des CMPP de Nouvelle-Aquitaine ? Les psychiatres et les autres professionnels de santé exerçant en CMPP se sont légitimement émus des injonctions techniques contenues dans le cahier des charges invitant même les gestionnaires des structures à prendre « les décisions RH qui s’imposent », sous peine de sanctions administratives et financières que justifieraient le défaut d’application de ses directives : application exclusive des classifications internationales, respect à 100 % des recommandations de bonne pratique relatives aux TND, adaptation des pratiques à l’apport des neurosciences. Ces injonctions techniques n’ont a priori par leur place dans un document administratif destiné à « contractualiser » avec l’autorité sanitaire le fonctionnement des établissements médico-sociaux. Les gestionnaires des établissements n’ont pas à enfreindre le principe d’indépendance médicale et de responsabilité technique de la direction médicale des établissements inscrite dans l’annexe XXXII. Or, s’il ne peut naturellement être question de négliger les recommandations de bonne pratique, celles-ci sont ce qu’elles sont : des recommandations à prendre en considération et adapter à chaque cas clinique. Elles sont un outil d’exercice de la médecine à l’usage des professionnels de santé formés et non un outil de gestion des établissements de soins. Les injonctions du cahier des charges ne s’autorisent pas du rapport de l’IGAS de 2018 dont il donne lecture hâtive, négligente des spécificités et des besoins des CMPP. L ’on peut notamment retenir de ce rapport que l’hypothèse d’une répartition entre établissements des jeunes publics par pathologie ou type de troubles n’est pas pertinente et s’avère impraticable : « Il est difficile voire impossible d’un point de vue médical de répartira priori les enfants par troubles ou pathologie compte tenu de la nature évolutive et complexe des diagnostics en santé mentale, notamment chez les enfants et les adolescents. En effet, une répartition des publics devrait pouvoir intervenir en amont de la prise en charge, précisément afin de fluidifier les parcours et de réduire les délais d’attente. Or, l’établissement d’un diagnostic de niveau 2 nécessite plusieurs consultations médicales, ainsi que le regard d’une équipe pluridisciplinaire, soit plusieurs mois en moyenne. La répartition ne pourrait donc se faire qu’a postériori, et par réorientation, ce qui en réduirait l’intérêt. » La mission émet la recommandation suivante : « quel que soit le scénario retenu, la mission souligne que les réorganisations de l’offre ne doivent pas aggraver les inégalités sociales et territoriales existantes et qu’elles doivent prendre en compte les risques de rupture de droits pour les populations fragilisées et éloignées de l’offre de soins. Il est indispensable au strict minimum de préserver, voire de renforcer les capacités de prises en charge ». Tout en soulignant l’apport (non exclusif) des neurosciences dans le repérage et la prise en charge des troubles du neuro-développement, l’IGAS recommande : « les centres de soins doivent adapter leurs pratiques professionnelles aux recommandations en vigueur et proposer tout l’éventail des approches et des méthodes pluridisciplinaires à jour des dernières connaissances médicales ». De même, pour la formation des professionnels, il est question de « garantir le pluralisme des méthodes enseignées dans les formations associées ». De même, « afin de garantir le libre choix des familles, les centres doivent être en mesure de mobiliser les outils et les méthodes disponibles et reconnues, qu’elles soient d’inspiration cognitivocomportementalistes, systémiques et rééducatives ou fondées sur l’accompagnement psychodynamique ». Par ailleurs, en annexe 4 du rapport IGAS figurent les recommandations de bonnes pratiques professionnelles pertinentes pour les CMPP, dont un certain nombre ne sont pas mentionnées dans le cahier des charges de l’ARS Nouvelle-Aquitaine (HAS 2009 : surdité de l’enfant ; HAS 2010 : anorexie mentale ; HAS 2014 : manifestations dépressives à l’adolescence ; HAS 2015 : trouble bipolaire ; HAS 2015 : boulimie, hyperphagie ; HAS 2017 : accompagnement des enfants ayant des difficultés psychologiques perturbant gravement le processus de socialisation ; ANESM 2017 : synthèses recommandations de bonnes pratiques– les « comportements-problèmes » : prévention et réponses. L ’oubli par l’ARS Aquitaine de ces recommandations est en relation avec la définition du nouveau « public cible » et/ou procède d’une méconnaissance de l’activité des CMPP et des productions de la HAS. Si le rapport de l’IGAS de 2018 indique que les CMPP, du fait de leur positionnement historique sur les difficultés scolaires, ont un rôle à jouer dans l’approfondissement (on ne part pas de zéro !) de l’école inclusive nécessitant un accompagnement médico-social « hors les murs », il ne prône nullement une hyper-spécialisation devant les conduire à abandonner leur patientèle traditionnelle, surtout dans le cadre d’une démographie médicale et rééducative défavorable telle que décrite par les documents régionaux. Au contraire : « à côté de la psychiatrie infanto-juvénile [dévolue aux CMP-IJ], il est nécessaire de maintenir une offre d’accompagnement psychosocial et/ou pédagogique à même de répondre à la hausse de la demande et à l’attention croissante portée aux enjeux de santé mentale et notamment de bien-être des enfants et des adolescents ». En aucun cas l’IGA n’évoque la piste d’une sur-spécialisation des CMPP dans le champ du handicap « TND » qui doit être pris en considération sans exclusive et non au détriment du « coeur de métier » des CMPP.
Mais les simplifications ont la peau dure et l’on craint de lire, en filigrane des directives de l’ARS de Nouvelle-Aquitaine, une croyance dans la standardisation des pratiques professionnelles venant d’elle-même en quelque sorte normaliser l’individu réduire le handicap – comme si le relatif échec des politiques de santé publique tenait à la résistance des professionnels (7).Quand les textes fondateurs des CMPP leur assignaient une mission de prophylaxie, dépistage, diagnostic et soin dans un but de bonne insertion familiale, sociale et professionnelle, il n’est question désormais essentiellement que de diagnostic et d’inclusion scolaire, l’enfant et sa famille passant de l’un à l’autre avec un soutien psychologique concédé si nécessaire. On en serait médusé si cette méconnaissance des nécessités d’étayage thérapeutique des enfants et de leurs familles n’était largement diffusée par les productions que l’on peut qualifier d’idéologiques du ministère de la Santé. Ainsi, la circulaire DGCS du 2 mai 2017 relative à la transformation de l’offre d’accompagnement des personnes handicapées fixe en ces termes les priorités en matière de santé mentale, au titre du parcours coordonné pour les personnes en situation de handicap psychique : « le but poursuivi, au travers des interventions mises en oeuvre pour ces personnes, n’est plus la stabilisation de leurs troubles, mais la promotion de leurs capacités et leur implication dans les actions les concernant – inscrites dans la notion d’“empowerment” ou pouvoir d’agir des personnes… ».Voilà, tout est dit : il faut vouloir ! Ce qui ramène aux questions maintes fois posées à l’occasion de la récente crise sanitaire : la Santé française est-elle malade de son administration ? Va-t-elle en mourir ?

*Avocat au Barreau de Paris

** Secrétaire Général du SPF

(1) Cf. circulaire de financement de la sécurité sociale n° 35 bis du 16 avril 1964 qui, pour être relative aux modalités de financement des CMPP, rappelle en préambule les missions qui leur sont dévolues : Le souci de la santé mentale de la population exige la mise en place de dispositifs propres à assurer la prophylaxie, le dépistage, le diagnostic et le traitement de certains troubles neuro-psychiques et troubles du comportement qui compromettent franchement l’adaptation de l’individu au milieu qui l’environne, ou, s’il s’agit d’un enfant, ses chances de bonne insertion dans l’entourage familial, professionnel et social. Le cas des enfants est, en effet, particulier car les difficultés, même bénignes, qu’ils rencontrent sont susceptibles en s’aggravant de provoquer à l’âge adulte des comportements véritablement délictuels ou pathologiques. En outre, l’efficacité du dépistage et du traitement dépend de sa précocité, par conséquent, de la mise à la disposition des jeunes et de leurs parents d’organismes spécialisés animés par un personnel particulièrement informé des troubles de l’enfance et de l’adolescence. Tel est l’objet des centres médico-psycho-pédagogiques dont l’activité est double : au dépistage des troubles assurés par les centres, comme par les dispensaires d’hygiène mentale, s’ajoute la mise en oeuvre de soins et de traitements appropriés. Des centres de cette nature fonctionnent depuis plusieurs années dans maintes régions de la France et leur utilité ainsi que la spécificité de leur vocation s’affirment toujours davantage. Elle apporte par ailleurs des précisions sur les dispositions de l’annexe XXXII, en particulier, la définition du médecin-directeur qui « s’entend du médecin chef qui participe effectivement à toute l’activité et à toutes les responsabilités techniques, et qui notamment dirige l’ensemble du personnel ».
(2) Voir la circulaire du 14 juin 2019 : Une expérimentation doit être mise en œuvre pour l’année 2019/2020. « Les premiers éléments d’évaluation seront sollicités pour le 1er décembre 2019 et pour une deuxième vague au 1er février 2020, afin de commencer à travailler sur le cahier des charges définitif dès le début d’année 2020, pour une mise en œuvre à la rentrée 2020-2021. »
(3) On note sur ce point que l’HAS a lancé en mai 2019, un travail destiné à identifier les outils de bonnes pratiques pour les professionnels– la validation des recommandations était prévue – avant la crise sanitaire– à l’horizon de décembre 2020.
(4) Ce contrat-type doit être conclu par les ARS avec des professionnels libéraux (psychomotriciens, ergothérapeutes et psychologues) pour la mise en oeuvre du parcours de bilan et d’intervention précoce pour l’accompagnement des enfants présentant des troubles du neurodéveloppement. Les évaluations réalisées sont délivrées dans le cadre de prescriptions médicales validées par un médecin de la plateforme. Le professionnel libéral s’engage à respecter les recommandations de bonnes pratiques de la HAS et les principes généraux de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique. À noter que ces professionnels libéraux seront rémunérés par la plateforme. 
(5) Cf. circulaire du ministre des Solidarités et de la Santé du 22 novembre 2018.
(6) Le CMPP doit co-élaborer avec les familles un projet global composé d’un axe rééducatif, d’un axe neuro-psychologique s’il y a lieu et d’un axe médical (santé somatique, co-morbidités, bilans neuro-pédiatriques).
(7) Il est possible de se référer sur ce point au projet présenté en 2016 à l’Assemblée nationale d’une résolution tendant à « rendre juridiquement contraignante pour les professionnels qui travaillent avec des enfants autistes les recommandations de la HAS de 2012 (...) et à fermement condamner et interdire les pratiques psychanalytiques sous toutes leurs formes » cité par le rapport de la Cour des Comptes de décembre 2017.