La pensée du changement(1)

René DIATKINE

Y. MANELA : René Diatkine, notre souhait est de parler avec vous de ces cinquante dernières années puis dans un deuxième temps de la situation actuelle et de l'avenir, de ce qu'il faudrait développer et penser à une époque de plus en plus difficile sur le plan financier et social.

Nous avons le sentiment, à tort ou à raison, que le véritable démarrage de la psychiatrie infantile s'est fait avec le développement de la psychanalyse, surtout après la guerre. Comment cela s'est-il passé avant la création des secteurs et le véritable enseignement de la psychiatrie infantile ?

R. DIATKINE : Je diviserai cette question en trois. Je commencerai par ce qu'on peut considérer comme la préhistoire de la psychiatrie de l'enfant en France, parce que tous les problèmes actuels s'y posaient déjà. Le travail de Binet sur l'échec scolaire en est la première manifestation réelle, en dehors des travaux du XIXe siècle sur les arriérés profonds. N'oublions pas que le test de Binet-Simon, qui a été fait pour expliquer l'échec scolaire, marque encore la psychiatrie infantile d'aujourd'hui. Binet avait d'ailleurs une idée très généreuse, partant malheureusement d'un principe de linéarité qui s'est révélé faux. Il pensait que la différence entre les intelligents et les moins intelligents était liée à la vitesse de développement. A ce niveau il serait tout à fait injuste de ne pas citer les travaux de Wallon qui ont marqué l'intérêt des psychologues pour l'évolution de l'enfant. Le dernier point que je voudrais mentionner a été la création de la consultation du dispensaire de Vaugirard, au patronnage-relais, par Georges Heuyer, jeune médecin des hôpitaux à l'époque. Il ne faut pas oublier que c'est là où la première psychanalyste d'enfant, Sophie Morgenstern, a travaillé avant la guerre. C'est la première partie de la réponse à votre question.

L'importance qu'a pris ensuite la psychanalyse dans la psychiatrie de l'enfant, est à la fois pratique et théorique. Pratique parce que des traitements ont pu être mis en train immédiatement. Théorique parce que tout l'intérêt de cette façon d'aborder la psychiatrie de l'enfant c'était de considérer que les névroses, les psychoses et toute la psychopathologie de l'adulte étaient la reélaboration dans un deuxième temps d'un premier temps qui était le temps infantile. Freud avait pensé que la psychanalyse d'enfants était une bonne éducation et pouvait être la prophylaxie des névroses et des psychoses. Cette idée ne s'est pas révélée juste mais a quand même donné une orientation à la psychiatrie d'enfant.

Le troisième point c'est la sectorisation. Jusqu'au moment où elle s'est développée, nous travaillions dans des services hospitaliers, que ce soit à Henri Rousselle, à l'hôpital des Enfants Malades ou à la Salpétrière. Nous n'avions pas la possibilité de suivre réellement l'enfant dans son évolution et dans ses différents milieux. C'est parce que nous sentions qu'il y avait là une très grande difficulté que l'idée de secteur est née dans l'esprit de Bonnafé pour les psychiatres d'adultes et dans l'esprit de Duchêne pour la psychiatrie infantile.

J.-L. BRENOT : L'école que vous avez fondée, Serge Lebovici, vous et quelques autres a été, à un moment donné, je crois, appelée école de psychanalyse génétique. Il me semble que ce n'est pas tout à fait juste puisque vous aviez quitté le domaine du développement stricto sensu pour le développement psychique en ne vous intéressant pas particulièrement à ce qu'on a décrit dans les écoles de psychologie, y compris chez Piaget.

R. D. : Je voudrais rectifier cette appellation de psychanalyse génétique. J'ai eu le privilège de travailler dans deux équipes, celle qui était dirigée par Serge Lebovici et celle qui était dirigée par J. Ajuriaguera. S. Lebovici a d'emblée été étonnamment psychanalyste dans sa compréhension de l'inconscient de l'enfant et dans ses interventions susceptibles de mobiliser un enfant. Je me souviens des premières consultations qu'il faisait devant nous, de ses premiers contrôles. Il est évident que nous étions psychanalystes au sens le plus plein du terme, puisque nous pensions que l'interprétation des fantasmes et des désirs inconscients, de la sexualité infantile, aidaient l'enfant à dépasser les difficultés devant lesquelles il achoppait. Ajuriaguera, c'était autre chose, mais il était tout à fait convaincu de l'importance et de la qualité de ce que faisait Serge Lebovici. Il accordait, comme Freud, beaucoup d'importance au problème du choix de la névrose. Avec Lebovici, d'ailleurs, nous avons beaucoup étudié, à ce moment-là, le texte de Freud sur les prédispositions à la névrose obsessionnelle.

Ajuriaguera était neurologue spécialisé dans les troubles des fonctions symboliques, aphasie, agnosie et apraxie. Pour lui on ne pouvait rien comprendre à ce qui se passait chez les patients adultes si on ne voyait pas comment ces structures de fonctionnement mental s'organisaient chez l'enfant. De même il pensait que la compréhension des désorganisations chez l'adulte pouvait permettre de comprendre les troubles du langage chez l'enfant et les troubles de la psychomotricité. Son fil conducteur était d'ailleurs l'évolution du tonus. Ajuriaguera était l'élève d'André Thomas qui avait fait des travaux tout à fait remarquables à ce sujet.

Dans ce sens nous sommes donc partis de la recherche de l'équipement du moi. A cette époque nous ne partagions aucune des idées de l'école de psychanalyse génétique ni des travaux d'Hartman, Kriss et Lowenstein sur la zone non conflictuelle du moi. Je crois que Serge Lebovici a été très peu influencé par ce mode de pensée. Nous avons d'ailleurs pris une position tout à fait critique à l'égard des positions de l'école de New York. Il est vrai que c'est une question qui se pose encore maintenant : le retour à des abords instrumentaux et cognitivistes n'est que la reprise du même problème.

J.-L. B. : Vous avez vous-même écrit de nombreux textes très importants. Vous en êtes arrivé, au Centre Alfred Binet et dans l'Association de Santé Mentale du XIII°, à beaucoup réfléchir aux traitements des enfants très perturbés et aux traitements à plusieurs intervenants. Cette facon de voir est-elle très différente de celle où l'on propose plusieurs traitements au même enfant ?

R. D. : Nous sommes en train de terminer, Claude Avram et moi, un livre sur l'Unité du Soir où nous étudions de manière très détaillée ce qui peut se passer dans une institution dans laquelle nous travaillons maintenant depuis ving-cinq ans. Ce qui est important d'abord dans notre découverte, car ça a été une découverte, c'est que les enfants sont très sensibles, non pas à la compréhension immédiate que le psychiatre, le psychanalyste ou tel thérapeute peuvent avoir de la situation, mais aux mouvements à la fois dans la compréhension et les affects de chacun. Nous travaillons beaucoup en faisant des réunions de discussion de cas. Dans ces réunions chacun peut exprimer son opinion d'une manière tout à fait directe sans que ce soit très élaboré : au cours de la discussion, nous passons souvent les uns et les autres par des états de découragement et de dépression. Ensuite nous trouvons d'autres raisons pour penser différemment. Il y a un véritable mouvement qui se produit au sein de l'équipe au sujet de l'enfant. Nous avons été impressionnés par une chose que nous n'avions pas prévue : les mêmes sujets à l'adolescence, quand ils parlent de leurs souvenirs du traitement avec nous, c'est du même mouvement dont ils se souviennent presque directement : "Vous étiez fâché tel jour, et le lendemain vous ne l'étiez plus. J'ai été odieux avec vous et vous m'avez d'abord engueulé puis le lendemain vous aviez une autre position." C'est ça qui nous a fait réfléchir sur nous-mêmes. Avec des enfants aussi difficiles on n'arrive pas à faire cela si on est seul, même si on est le meilleur psychanalyste de la terre. Avec des séances très fréquentes qu'on ne peut pas matériellement organiser, on retomberait sur les histoires décrites par Searles dans ses souvenirs de Chesnut Lodge. Quand on fait cette expérience ensemble, indiscutablement ce sont des mouvements psychiques auxquels tout le monde participe et qui permettent à l'équipe de ne pas se désunir, de ne pas se désorganiser devant ce qu'elle ne comprend pas et ce qui lui est pénible.

Je pense que ceci se retrouve dans le traitement de cas analysables : j'ai travaillé sur quelques-unes de mes interprétations qui ont eu un effet vraiment mutatif. J'ai constaté que dans un premier temps une interprétation me venait immédiatement à l'esprit avec l'impression que je ne pouvais pas la dire dans l'état actuel des choses ; ensuite en écoutant le patient parler, tout d'un coup, je découvrais un petit filon qui me permettait d'intervenir en remontant le temps. Ce mouvement de ma part rendait mon intervention utile pour le patient. Le patient lui en profite pour faire un mouvement qui n'est pas du tout le même, mais qui est un mouvement apportant des connaissances nouvelles aussi bien à lui qu'à moi. Cette comparaison peut paraître osée, mais je crois que si on fait un travail institutionnel tout à fait serré on peut constater des phénomènes de ce genre. Quand je parle de ces résultats positifs à l'Unité du Soir, il ne faut pas se tromper, je ne dis pas que ces patients sont définitivement tirés d'affaire. D'autant que généralement, vivant dans des milieux familiaux tout à fait désorganisés, ils risquent de se trouver tout le temps dans une solitude qui peut entraîner de nouvelles difficultés psychologiques. Cette expérience nous montre que nous avons donné à ces patients des moyens, qu'ils n'auraient pas eus sans cela, pour élaborer la situation.

Y. M. : J'aime beaucoup la comparaison entre le travail que vous faites à l'Unité du Soir et l'interprétation donnée en psychanalyse. Je crois qu'il y a des gens qui pensent que ce travail institutionnel serait un peu comme une réparation quand vous décrivez qu'il s'agit de comprendre un certain nombre de conflits psychiques, de pouvoir en construire une histoire que le patient pourra faire sienne, ou pluttôt avec laquelle il pourra se confronter.

Les traitements des patients difficiles sont longs. Il faudrait que les professionnels soient stables pour pouvoir accueillir toutes les discontinuités possibles. Cette façon de penser ne va-t-elle pas à l'envers d'un courant actuel qui crée des sous-spécialités, du bébé, de l'enfant à la période de latence, de l'adolescent, avec des unités séparées hyper-spécialisées ?

R. D. : Je crois qu'on ne peut pas avoir une réponse totalitaire à cette question. Il y a sans l'ombre d'un doute, des situations où il faut un dispositif particulier pour y faire face convenablement. Le problème des interactions des bébés avec leur mère est très passionnant : on peut peut-être donner une orientation plus positive à une situation qui apparaît catastrophique, cela il ne faut pas s'en priver. Ce que je crois surtout c'est qu'il est important que dans cette diversité il y ait une unité de conception. Quand on demandait à Ajuriaguera pourquoi il s'occupait des jeunes enfants et de leur tonus, il répondait toujours "c'est pour mieux soigner mes petites vieilles qui sont dans mon secteur d'hospitalisation au deuxième étage du Pavillon Ferrus à Henri Rousselle". Quand il disait ça il était extrêmement sérieux. Ne coupons pas en tranches l'évolution de l'être humain. Prenons justement l'exemple du bébé : arriver à ce qu'une mère puisse supporter un bébé qui a des troubles moteurs passagers le rendant peu stimulant pour elle, c'est créer quelque chose d'important qui va permettre à l'enfant de se développer. Mais cela ne règle ni ses problèmes, ni le poids que l'expérience négative qu'on a réussi à abréger engagera dans son devenir. De même je crois qu'on ne peut rien comprendre à l'adolescence si on ne comprend pas les rêveries de l'enfant à la phase de latence et la façon dont toutes les rêveries mégalomanes et érotiques de l'enfance sont tout d'un coup mises en cause par les transformations de l'adolescence et la nécessité de s'adresser à d'autres êtres humains en tant qu'objets d'amour possibles. Traiter de l'adolescence si on ne traite pas de la période de latence c'est se priver d'un des éléments les plus importants de la compréhension de ce qui se passe par la suite. C'est vrai aussi que ces transformations de l'enfant à l'adolescence vont déterminer de manière tout à fait décisive ce qui va se passer au début de l'âge adulte. Ce qui est aussi important dans ce que nous avons découvert avec Claude Avram, c'est que nous ne pouvions vraiment comprendre ce qui s'était passé avec les enfants à l'Unité du Soir que quand ils en reparlaient après-coup à l'adolescence. La comparaison entre ce que nous avions vu et ce qu'ils en disent maintenant permet d'élaborer une théorie de ce qui s'est passé et de ce qui est en train de se dérouler.

J.-L. B. : Vous vous intéressez aux mouvements psychiques, à leurs transformations et aux changements économiques aux différents âges de la vie. Vous ne travaillez pas avec une classification psychiatrique classique stricto sensu. Que pensez-vous de la classification française, celle qu'on essaie d'utiliser à l'heure actuelle par rapport aux classifications américaines ?

R. D. : Je suis très embarrassé devant le problème des classifications. En tant que psychiatre et psychanalyste d'adultes, j'ai expérimenté quelque chose que beaucoup d'autres avant moi savaient : une personne n'est pas définie par la structure de ce qui apparaît de son délire ou par son angoisse, sa dépression. En particulier chez le même individu, au même moment, il y a différents plans de fonctionnement mental qui sont contradictoires et qui fonctionnent en même temps. C'est aussi vrai chez l'individu dit normal que chez le schizophrène ou chez tout autre malade délirant. Ce qui me paraît aujourd'hui être le vrai problème c'est de comprendre comment s'articulent ces différents plans entre eux. Comment se fait-il que, dans un entretien, si on n'est pas là avec des gros sabots en train d'essayer de mettre en évidence des symptômes pour justifier qu'on donne des médicaments très forts ou qu'on prenne une mesure d'hospitalisation, on découvre assez facilement qu'il y a d'autres plans qui fonctionnent et qui sont tout à fait prêts à être actifs. La difficulté est de faire en sorte que ce soit ceux-là qui soient au premier plan sans détruire les autres. Je vous signale quand même que si nous sommes en train de survivre pas si mal que ça à Paris avec un certain optimisme et que, par-dessus le marché, vous m'interviewez sur mon expérience psychiatrique, c'est que vous croyez de manière délirante que demain sera meilleur qu'aujourd'hui, ce qui est aussi psychotique que de croire qu'on est le fils de Dieu. Il ne s'agit pas d'identifier une structure. Au fond la psychiatrie traditionnelle, depuis les élèves de Pinel, puis Esquirol, n'a pas changé d'objectif. Il s'agissait de faire une description très fine de la forme de délire ou de la forme d'anxiété ou de phobie ou de névrose compulsive, pensant que cela correspondait à une maladie dont on découvrirait la pathogénie, l'étiologie et la localisation anatomique. Or je crois que la question fondamentale qui se pose est double : qu'est-ce qui fait que la plupart des personnes sont capables de renoncer à la réalisation immédiate de leur désir pour investir des activités qui sans cela seraient assez ennuyeuses et pour continuer à vivre avec l'espoir que ça ira mieux demain ? et qu'est-ce qui fait que d'autres ne peuvent pas le faire et trouvent d'autres systèmes qu'on appelle systèmes délirants ? Ca entraîne immédiatement une autre question : qu'est-ce qui fait que certains patients ne peuvent absolument pas travailler alors que d'autres peuvent le faire ? Actuellement, avec les schizophrènes, nous sommes dans une situation assez embarrassante car on arrive à ce qu'ils ne délirent plus mais ils restent aussi incapables qu'avant d'organiser un projet, c'est-à-dire qu'ils sont tout aussi malades.

Y. M. : J'ai du mal à être suffisamment délirant pour penser que ça ira mieux demain dans la conjoncture socio-économique que nous traversons, dans la recherche privilégiée du traitement symptomatique. Comment pensez-vous donc l'avenir de la psychiatrie infantile et, pour terminer, est-ce que la psychiatrie infantile aujourd'hui peut avoir une valeur préventive, et laquelle ?

R. D. : Je vous rappellerais d'abord que c'est dans les plus mauvais moments de notre histoire que les plus grands projets se sont organisés : l'expérience de Saint-Alban est là pour le montrer. Nous avons un devoir, nous, d'honnêteté vis-à-vis de la population et de l'État qui la représente : il faut distinguer de manière très claire ce qui est psychiatrie, traitements psychiatriques et ce qui est assistance ou éducation. Je crois que si nous arrivons à travailler sans confondre les plans, à collaborer avec les spécialistes et de l'éducation et de l'assistance, nous ferons de grandes économies et nous ferons de grands progrès. Quand on regarde ce qu'a coûté le passage de nombreux enfants dans de très mauvais établissements, on s'aperçoit qu'on peut faire beaucoup d'économies en se cantonnant dans les domaines que nous pouvons contrôler de manière efficace.

Je souhaiterais faire une remarque générale concernant l'évaluation : les patients que nous soignons, qu'ils soient enfants ou qu'ils soient adultes, sont dans la plupart des cas, sauf difficultés très localisées qui n'entraînent pas de troubles profonds de la personnalité, ce qu'on appelle des patients au long cours. Toute évaluation qui ne tient pas compte de ce long cours est une évaluation bidon. Démontrer que si on entraîne un enfant à faire telle chose il peut effectivement acquérir un certain apprentissage, s'il reste toute sa vie un patient devant être hospitalisé ou assisté, c'est un effet nul. Il ne faudrait pas que la psychiatrie meure des mêmes maladies que les sciences humaines qui ne croient qu'aux choses qu'on peut mesurer et computer. En fait l'aventure psychiatrique est une aventure à deux qui peut permettre que les connaissances progressent si on tient compte de la chose suivante : il y a de nombreux moments où l'homme de métier se rend compte qu'il est à la limite de sa connaissance, il ne sait plus ce qu'il faut faire. Il est important qu'il ne fasse pas semblant de savoir, parce que quand il fait semblant de savoir tout le monde est tout à fait prêt à le croire. A partir de ce moment-là c'est quelque chose qui est antithérapeutique et qui coûte aussi cher qu'une vraie thérapeutique.

Je crois que si on s'en tient à ces quelques règles on peut progresser et faire des découvertes qui nous étonneront demain, mais en admettant que l'objet de la psychopathologie n'est pas n'importe quel objet et que ce qui nous fait réfléchir c'est notre pratique et les échecs de cette pratique qu'il faut savoir reconnaître honnêtement si on veut aller plus loin.

Y. M. : Dernier point, celui de la prévention.

R. D. : Les moyens de prévention, c'était un de nos buts en faisant une politique de secteur basée sur l'insertion dans la population. On a fait un travail qui n'est pas négligeable et dont on peut être assez fiers. Nous avons dialogué avec les enseignants, essayé de comprendre leurs difficultés et en même temps de leur faire comprendre les nôtres et les quelques vérités que nous pouvons leur proposer en tout cas. Il n'empêche que, sur le plan de l'éducation, beaucoup de choses sont tout à fait décevantes et que souvent des conseils éducatifs ne sont que des façons de simplifier d'une manière un peu grossière des problèmes plus compliqués. Par exemple, en laissant croire aux parents qu'il ne faut pas imposer de contraintes aux enfants, on a permis à un certain nombre de parents de se désintéresser purement et simplement de leurs enfants, et le résultat a été assez affreux. Au-delà de ces anecdotes qui sont pour les milieux citadins (soit parisiens, soit de Brooklyn), il y a quelque chose qui est beaucoup plus préoccupant. Je suis très impressionné actuellement par le fait que les deuxièmes générations de victimes de la Shoah supportent extrêmement mal cette situation. Dans les populations arméniennes, c'est aussi les deuxièmes générations qui ont ressenti d'une manière la plus terrifiante le génocide perpétré par les turcs. Actuellement, le monde est rempli de drames du même ordre : il y a eu les Khmers rouges, la révolution culturelle, il y a tout ce qui se passe en Afrique et dans bien d'autres endroits, il y a les favellas, et on ne peut pas ne pas être très inquiets sur ce qui va se passer dans la génération suivante, ce qui n'mpêche que je crois toujoursque demain sera mieux qu'aujourd'hui.

Propos recueillis par Jean-Louis Brenot et Yves Manela
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(1) N° 1/95.retour texte

 

 

 

 

 

L'interruption médicale de grossesse
ou les erreurs de cigogne(1)

Dominique MOREL

(6 rue Michel Chasles, 75012 Paris)

Mon souhait est de transmettre un certain nombre d'observations que nous avons pu faire grâce à une réflexion commune qui a réuni à l'Hôpital R.-Ballanger d'Aulnay-sous-Bois une équipe de pédopsychiatrie, une équipe de gynéco-obstétrique et une équipe de pédiatrie qui collaborent depuis une dizaine d'années. Ce n'est que depuis un an que nous avons pu aborder ensemble le thème difficile que représente l'Interruption Médicale de Grossesse.

Précisons d'abord quelques points sur l'Interruption Médicale de Grossesse : elle a été modifiée par la loi après l'I.V.G. Autorisée en 1975, sa pratique accompagne la généralisation de l'échographie dans les années 80 et l'amniocentèse pour les femmes de plus de 35 ans, qui ont permis le dépistage prénatal des malformations. Ces nouveaux examens ont donné naissance à une nouvelle clinique et ont posé des questions qui dépassent largement le domaine de la médecine.

Quelle que soit la gravité de l'état du fœtus, jusqu'à sa non-viabilité, il s'agit d'interrompre une vie ; au-delà de la technicité, la mère, la famille, l'équipe médicale sont directement et douloureusement impliquées dans ce mouvement de vie et de mort.

Si l'Interruption Médicale de Grossesse a été prévue pour éventuellement sauver la mère, dans plus de 90 % des cas on la pratique en raison de l'état du fœtus. De tels enjeux exigent de nos collègues gynécologues des certitudes pour pouvoir annoncer, après un dépistage prénatal, un pronostic ou un traitement possibles, réfléchir avec les parents à l'accueil d'un enfant malformé, ou à la décision d'interruption médicale de grossesse. N'oublions pas que l'amniocentèse ne peut avoir lieu qu'après 3,5 mois de grossesse et que l'interruption médicale de grossesse se pratique en moyenne vers 5 mois. Je reviendrai sur ce que cela comporte comme perceptions à organiser psychiquement pour la mère.

Cinq mois, c'est tard, et on comprend pourquoi toute la recherche actuelle va dans le sens d'une plus grande précocité.

Suivons d'abord les choses chronologiquement.

L'annonce du diagnostic se fait en réalité en plusieurs temps. En effet, la suspicion conduit le plus souvent aux examens complémentaires qui ne peuvent que mettre les parents dans un état d'inquiétude très grand. Ils cherchent très vite des certitudes et, comme l'écrit Monique Bydlowski en citant une parole maternelle : "je l'aime tellement que je ne pense qu'à ce qui peut lui arriver de pire". Mais cette quête du pire a valeur conjuratoire. Il faut beaucoup de délicatesse durant les examens pour ne pas annoncer "à la sauvette", sans aucun ménagement, sans certitude, un diagnostic éventuel. Notre expérience montre qu'une réflexion dès le début tenant compte du tissu relationnel, d'une annonce au couple, avec le temps qu'il faut, est essentielle. L'annonce sidère, anesthésie et doit être reprise plusieurs fois, par des intervenants différents, pour devenir accessible. Alors seulement, une discussion peut envisager des solutions possibles. Le temps du diagnostic s'oppose presque à la prise de décision qui, une fois arrêtée, demande une intervention rapide.

Alors commence la prise des responsabilités et s'éveille la culpabilité. Faut-il déculpabiliser de tout côté ? Quelle est la meilleure aide à apporter pour un deuil délicat confondant naissance et mort ? Si l'interruption médicale de grossesse est l'intervention choisie, les soignants préfèrent rejeter l'appellation d'interruption thérapeutique au profit d'interruption médicale. Les conséquences psychologiques sont toujours lourdes : la moitié des femmes font des deuils compliqués ou n'arrivent pas à faite de deuil ; un quart d'entre elles ont besoin de soins.

Comment prévenir le deuil pathologique, aider à la survenue de représentations supportables, amortir certains vécus d'angoisse mortifère ? Nous savons depuis longtemps que protéger en cachant est anxiogène. Mais nous avons appris qu'il fallait aussi à certains moments être rapide. Lorsque la décision est prise, les mouvements du bébé, sa présence sont des perceptions infiniment douloureuses qui demandent presque déni et clivage pour être supportées.

Certaines techniques permettent de déclencher l'interruption médicale de grossesse par une prise de traitement oral. La femme et la sage-femme partagent alors difficilement la culpabilité du geste actif que cela implique dans des séquences où les accompagnements psychologiques sont difficiles, car cela se passe le soir ou la nuit. Le personnel soignant se trouve pris, lui aussi, tout autant dans une situation à risque.

Il y a parfois le temps de la salle de travail et de la douleur, même si elle est réduite au maximum. Elle va souvent prendre ici un aspect rassemblant, structurant, qui recentre la femme sur elle-même, et lui permet de quitter l'enfant pour se réinvestir et être enfin "soulagée".

Dans le moment suivant, les pédiatres doivent accueillir l'enfant "non viable". Une mort indolore, si elle est nécessaire, est alors la solution la plus tolérable pour l'enfant, la mère, le père et les sages-femmes.

Les mères, si elles le souhaitent, voient leur bébé au moment de leur choix. Dans tous les cas, on conserve une photo qui peut être réclamée plusieurs années après. On propose de donner un prénom. On rappelle la possibilité des rites religieux à accomplir. "Ondoyer" l'enfant est la façon de l'accueillir dans la foi catholique, par exemple.

Tous nous sommes depuis longtemps attentifs à préparer "la place" du deuil maternel, pour rendre à l'enfant une identité propre et éviter les névroses traumatiques "obstétricales". Nous avons également remarqué, aidés par un travail de notre collègue le Docteur Françoise Molenat, combien la grossesse suivante réactive le souvenir de l'enfant mort et permet de remettre sur le canevas certains aspects du travail de deuil. Ceci est normal. Comment ne pas craindre pour le bébé suivant ? L'évocation est nécessaire pour libérer l'enfant à venir de ce qu'il risquerait de porter à son tour. L'entourage pluridisciplinaire a alors une grande valeur. Ajoutons enfin que tous les membres de la famille sont pris dans les difficultés. Aussi n'oublions-nous pas le retentissement sur les enfants aînés.

Pierre a 8 ans. Il est suivi en orthophonie lorsque sa mère va subir une intervention médicale de grossesse pour un bébé malformé et anencéphale : "Je crois que j'ai vu ces malformations" dira la mère. Sa sœur Nathalie a alors 4 ans. L'un et l'autre vont manifester leur tristesse et leur compréhension à la mort du bébé mais d'abord à leur mère qu'ils ont eu peur de perdre. Ils aborderont ensuite, de manière plus détournée, la perte du bébé. Pour Nathalie, lorsqu'on a dû donner le lit du bébé, elle a expliqué : "il n'y a plus de place". Pierre lui, a inventé à partir d'un livre et enrichi une histoire : "Le père Noël avait oublié de distribuer les jouets car il avait eu un bébé le jour de Noël et il oubliait tous les enfants. Après, il se faisait pardonner en donnant beaucoup de jouets." Pierre s'est longtemps intéressé à des variantes de cette histoire. Il s'est montré, on peut le comprendre, moins jaloux de Nathalie. Plus affectueux, il se sentait mieux accueilli chez l'orthophoniste. Il a commencé à poser des questions sur son propre père, mais cela est une autre histoire...

Pour conclure, je rappellerai l'importance du traumatisme et de la culpabilité. J'insisterai sur la difficulté de l'annonce du handicap pour les parents, les soignants, mais aussi les autres enfants et mêmes les grands-parents. Au-delà de la perte d'un enfant, c'est la succession des générations qui semble, transitoirement, remise en question. L'intervention du psychiatre doit être humaine, déculpabilisante et, comme le souligne le Professeur Michel Soulé, potentiellement brève, n'entraînant pas de rejet ni d'effraction pour les parents, et permettant l'expression des soignants. La tristesse est inévitable pour tout le monde.

Ainsi les mouvements d'angoisse pourront se travailler, la culpabilité inéluctable se construire, dans la balance complexe entre angoisse, refoulement et représentation.

D. M.
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(1) N° 4/93, Pertes et deuils pathologiquesretour texte

Références bibliographiques

BIZOT (A.), DAVID (D.), MILLOT (C.-L.), ROBERT (A.-M.), Diagnostic prénatal et deuil, Revue de médecine psychosomatique, no 17118, mars-juin 1989.
CLERGET (J.), Accueillir un enfant. Annoncer un handicap, Études et recherches, Handicaps et inadaptations, Les Cahiers du C.T.N.E.R.H.I., N° 53, 1991.
DAVID (D.), Les aspects psychologiques de l'I.M.G., Introduction à la psychiatrie de l'enfant (coll. La vie de l'enfant), E.S.F.
ROY (J.), VISIER (J.-P.), Découverte et révélation d'une déficience chez l'enfant, Études et recherches, Handicaps et inadaptations, Les Cahiers du C.T.N.E.R.H.I., N° 53, 1991.
SCHNEIDER (M.), Hugh Merrow de H. James, Nouvelle Revue de Psychanalyse, N° 35.
SOULE (M.), Le psychiatre dans un service de médecine fœtale et de diagnostic anténatal, Introduction à la psychiatrie de l'enfant (coll. La vie de l'enfant), E.S.F.

 

 

 

 

 

Le petit enfant comme objet phobogène(1) (2)

Annette FREJAVILLE

(CRAMIF, 17-19 rue de Flandre, 75935 Paris Cedex 19)

Lorsqu'une femme se découvre enceinte après l'avoir désiré, sa joie, aussi vive soit-elle, n'est jamais exempte d'inquiétude ou de tristesse à l'idée des bouleversements et des renoncements qu'impliquent une grossesse et l'enfant à venir. Même répétée, la situation est chaque fois nouvelle. Elle a sa part d'inconnu, d'inattendu. Elle éveille des craintes concernant l'accouchement, la normalité de l'enfant, l'éducation à lui donner. La situation est toujours vécue avec une certaine ambivalence.

La grossesse, l'enfantement puis l'expérience de la maternité nous paraissent être des situations potentiellement phobogènes, du fait des modifications en partie imprévisibles qu'elles réalisent, tant physiquement que mentalement. Si le nouveau et l'inconnu inquiètent, ils exercent aussi de l'attrait et de la fascination, comme le fait toute expérience aventureuse. La mise au monde d'un enfant est une aventure singulière où le plaisir et le déplaisir se mêlent, tant chez la mère que chez l'entourage. Nous en soulignons la dimension phobique(3) car celle-ci paraît de surcroît pouvoir être masquée par des idéaux du moi personnels et culturels qui la contrinvestissent au moyen de représentations contraphobiques, telles celle de l'enfant roi ou de l'enfant merveilleux. Cet aspect phobogène doit contribuer aux rationalisations qui dissuadent, dans nos sociétés occidentales, les femmes de devenir mères, les hommes de devenir pères. Si les craintes liées à la mise au monde d'un enfant étaient moins refoulées ou déniées, individuellement et collectivement, peut-être pourraient-elles être mieux comprises et par là élucidées.

La situation d'échographie, devenue si routinière, aidera à préciser notre propos. L'émerveillement espéré de la femme, tant au spectacle de l'image remuante et palpitante du fœtus, qu'à l'audition des battements cardiaques sur fond de bruits abdominaux, peut être bien ténu, et mêlé à de vifs sentiments d'inquiétude ou d'étrangeté ; l'émerveillement peut manquer, remplacé par des phobies archaïques projetées sur les manifestations fœtales, phobies d'autant plus douloureuses qu'elles sont culpabilisées, les idéaux du moi individuels et collectifs attendant une mère heureuse et sereine. Il n'est pas rare qu'une cure analytique soit pour une patiente l'occasion de narrer comment le fœtus mouvant, pelotonné au creux du réceptable utérin, lui paraissait un corps étranger qui peut dévorer de l'intérieur, qui se développe telle une monstrueuse excroissance, et provoque des sensations claustrophobiques paradoxales d'emprisonnement ou d'étouffement. Si le vu et l'entendu de ces expériences sensorielles peuvent intéresser, voire apaiser certaines femmes, d'autres y trouvent de quoi alimenter des fantasmes phobiques, des angoisses de perte de maîtrise, vis-à-vis du fœtus qui s'agite et qui grandit sans pouvoir être aucunement contrôlé. Peut-être la femme a-t-elle voulu sa grossesse, mais celle-ci se déroule comme malgré elle, voire sans elle : le fœtus est à la fois dépendant d'elle et autonome. Une mère en analyse nous a raconté comment, après la première échographie et des explications scientifiques qu'elle avait elle-même demandées avec insistance, son enfant lui était devenu étranger, comme si, en le lui montrant à l'extérieur d'elle-même, elle l'avait perdu, on le lui avait pris. Il lui fallut attendre la perception en elle des mouvements foetaux après le quatrième mois, pour pouvoir évoquer à nouveau l'enfant imaginaire qui l'avait comme quitté, pour "redevenir enceinte".

Pendant la grossesse, la construction fantasmatique de l'enfant à venir, par le jeu de projections narcissiques et par une élaboration en processus secondaires, concourt à la maîtrise des représentations angoissantes. Dès lors, l'enfant s'historicise, il acquiert un passé et un futur. La précision des projets d'avenir, dont se trouve doté un enfant à peine conçu, donne la mesure de l'angoisse à surmonter. La prénomination est un des premiers signes du besoin de lier l'inconnu à des représentations familières et signifiantes. Quant aux fréquentes craintes d'un enfant anormal, nous les comprenons comme des rejetons de complexes constructions phobogènes. Plus simplement, les différences projectives d'une mère à une autre concernant la vigueur du fœtus sont considérables ; certaines femmes le créditent d'une robustesse à toute épreuve et d'autres d'une fragilité préoccupante. Ces fantasmes, issus à la fois des représentations narcissiques de la mère et de l'ambivalence dont l'enfant est investi, motivent grandement le comportement de la femme enceinte : si certaines mettent un point d'honneur à mener une vie normale, voire à poursuivre des activités jusqu'au surmenage, d'autres se réfugient dans une attitude régressive marquée par un apragmatisme plaintif. Là encore, l'hypothèse d'un fœtus phobogène peut aider à comprendre des comportements apparemment déroutants.

A l'époque péri-natale s'amplifient encore les refoulements et les contrinvestissements. L'accouchement est une expérience régressive pour la parturiente qui doit pouvoir s'appuyer sur son entourage, et redevenir, sans trop d'angoisse, transitoirement dépendante. Aussi isolée soit-elle dans la réalité (et il est rare qu'elle soit effectivement seule), une femme qui accouche n'est fantasmatiquement pas seule ; par la régression, elle partage cette formidable expérience avec un ou des objets transitoirement investis par le narcissisme ou comme des moi auxiliaires ; ces objets sont habituellement incarnés par l'accoucheur ou la sage-femme, le compagnon de la parturiente ou sa propre mère. Un tête-à-tête fantasmatique avec le seul nouveau-né risquerait bien de dévoiler son statut d'inconnu, d'hallucination négative non investissable autrement, ou lieu de projection d'un sentiment d'angoisse ou d'inquiétante étrangeté. Les femmes qui cachent leur grossesse puis accouchent dans le secret, quelles qu'en soient les (bonnes ou mauvaises) raisons, peuvent ainsi devenir concrètement infanticides d'un enfant qui à leurs yeux n'en a jamais eu le statut, ni pendant la grossesse ni lors de la naissance.

Un nouveau-né ne survivrait pas s'il n'était, dès sa naissance, le lieu de projections d'un enfant imaginaire créé par la mère et son entourage. Tel bébé devient un être humain personnalisé parce qu'il y a eu pré-existence de fantasmes, forgés avant sa naissance, avant même sa conception. Ainsi la mère vient-elle à s'approprier le nouveau-né que la nature lui octroie, du fait de la projection sur lui de l'enfant imaginaire qu'elle portait en elle. Si l'on évoque la multiplicité des combinaisons génétiques possibles pour un seul couple(4), on conçoit facilement que seul un fantasme d'appropriation du nouveau-né par sa mère, légitimé par l'entourage, fonde le lien de filiation maternelle.

C'est pour éviter le risque d'appropriation psychique d'un enfant biologiquement étranger, thème de fiction bien connu, qu'avec vigilance les maternités distinguent les enfants entre eux par le petit bracelet marqué d'un nom et d'une date dont la pose nous paraît l'indissociable complément symbolique de la section du cordon ombilical qui la précède. L'enfant, par autrui désigné comme sien à la mère (c'est exemplaire après une naissance nécessitant une anesthésie générale), devient le sien par une sorte d'illusion appropriatrice fondatrice que le jeu des ressemblances viendra confirmer. On pourrait dire que tout enfant est adopté, quelque soit son patrimoine génétique, dans le sens où il reçoit une identité dès sa naissance, identité lui pré-existant, et que lui attribuent sa mère et son entourage.

L'illusion appropriatrice qui donne au nouveau-né son passeport pour l'existence est une illusion collective ; non seulement la mère, mais aussi son entourage, désignent l'enfant issu de ses entrailles comme étant le sien. Si d'aventure, elle accouchait "sous X" et ne le voyait jamais, l'illusion appropriatrice serait seulement suivie d'une décision désappropriatrice immédiate, ratifiée par l'entourage (la signature de la mère paraphant l'abandon est adressée à un tiers : toute signature implique trois personnes). Les méthodes de procréation assistée qui utilisent le don d'au moins un gamète se fondent sur cette illusion appropriatrice, entravée ici par une "vérité" qui sera répétitivement remémorée et refoulée : l'intervention d'un "autre", d'un étranger au couple parental. Ces particularités du fantasme d'appropriation fondateur de la filiation se retrouvent bien sûr plus nettement encore en cas d'adoption légale. Les parents adoptifs entretiennent une relation plus ou moins consciente et parfois fort pathogène, avec les "vrais" parents. Ils gardent des réticences, souvent contrinvesties, à un sentiment de pleine propriété, pour le meilleur et pour le pire. Les parents adoptifs qu'il nous a été donné de suivre, refoulent certes habituellement le lien de filiation de "leur" enfant aux parents naturels, mais le retour du refoulé surgit volontiers dans des moments de crise, lorsque l'enfant s'oppose ou déçoit. La manière dont ils élaborent fantasmatiquement ce lien conditionne le confort psychique de l'enfant adopté.

L'illusion appropriatrice est l'état critique d'un sentiment d'appartenance, dont la réalité biologique est illusoire. Pourtant ce sentiment d'appartenance, bientôt éprouvé par l'enfant, est à la base des liens familiaux et des péripéties œdipiennes(5). L'appartenance familiale est une croyance partagée ; bien que non délirante, elle (re)crée une réalité. Ainsi une illusion collective est-elle à la base des structures familiales ; nous avons pu parler d'une illusion familiale implicite aux liens de parenté.

Les illusions collectives créent des influences et des injonctions tacites, que peuvent accepter les individus sans avoir les moyens de s'interroger sur leur bien-fondé si la collectivité elle-même ne veut rien savoir des raisons de ses certitudes. Certaines conduites, "entrées" dans les mœurs pour un temps plus ou moins durable, nous paraissent reposer en parti sur le déni collectif de l'enfant fauteur de troubles potentiellement inquiétant et phobogène. Nous illustrerons notre propos par l'habitude prise un temps d'introduire les pères dans les salles d'accouchement, au moment même où les progrès des méthodes contraceptives permettaient aux femmes de maîtriser leur fécondité, au moment même où le taux de divorce et de fécondité hors mariage augmentait, comme si les idéaux collectifs mis en péril par l'évolution des mœurs avaient à être étayés par des palliatifs comportementaux. Ainsi le spectacle du couple parental réuni autour du nouveau-né poussant son premier cri se révélait rassurant : l'illusion appropriatrice existait bien envers l'enfant gluant et vagissant, et qui plus est le père la partageait. Si de surcroît celui-ci venait à couper lui-même le cordon ombilical, premier geste d'un "nouveau père" qui donnerait le bain et le biberon, si plus encore la fratrie assistait à la scène, l'élation collective se renforçait encore. En coulisses, certains patients peuvent là aussi raconter à leur analyste leurs émois, telle l'angoisse d'une mère à la vue de son enfant cyanosé ou déformé par une bosse séro-sanguine, tel le dégoût d'un père à la vue du nouveau-né visqueux et du périnée ; ceux-ci peuvent avouer qu'ils n'avaient pas du tout envie d'être là tandis que des femmes pleurent l'absence de leur mère ou de leur sœur en ce moment. Ces scènes esthétisées de nativité commanditées par les idéaux collectifs, scènes dans lesquelles la triangulation est affichée, peuvent sembler conjurer la violence des rivalités haineuses ou les démons des dyades psychotisantes, ou gommer les bouleversements individuels et familiaux que la survenue d'un enfant entraîne. Elles effacent aussi l'importance symbolique du cadre institutionnel dans lequel se déroule l'accouchement, cadre dont les parents sont dépendants comme ils l'étaient naguère des communautés familiales ou de voisinage, cadre qui comprend la structure hospitalière et ses modalités de fonctionnement, et qui préfigure la crèche puis l'école.

La préoccupation maternelle primaire, telle que l'a si remarquablement décrite Winnicott(6), succède habituellement à cette illusion appropriatrice néonatale, à moins que des troubles névrotiques ou psychotiques(7) n'en altèrent la survenue ou la qualité. L'évolution normale est dans le sens d'une désappropriation progressive, d'un relâchement des investissements narcissiques au profit des investissements objectaux. L'enfant comme être-altérité, différent de l'enfant imaginaire du psychisme maternel, parce qu'il oppose sa concrétude sensorielle aux fantasmes de sa mère, guérit normalement celle-ci de son illusion appropriatrice, initialement vitale. Cette butée de réalité qu'est l'enfant ferait écho à la matérialité de la mère qui limite l'omnipotence fantasmatique du bébé, comme l'a souvent souligné F. Pasche(8). La préoccupation maternelle primaire n'est cependant pas imperméable aux idéaux du moi collectifs : c'est ainsi que nous comprenons la thèse d'E. Badinter qui montre comment l'investissement d'un nouveau-né varie selon les époques(9) ; il est vrai que les représentations collectives sont habituellement sous-estimées.

L'enfant imaginaire, créé par ses parents bien avant la conception, est, nous l'avons vu, investi avec une ambivalence qui donne droit de cité à l'enfant-altérité aimé et haï. Mais les régressions, habituellement ponctuelles, engendrent un clivage : un enfant merveilleux et un enfant inquiétant se différencient et sont séparés par une projection temporelle ou spatiale d'une des deux images séparées par le clivage (déplacement d'investissement d'un des termes dans le temps, ou dans l'espace sur un autre objet). Il nous semble que lors de l'accouchement, moment régressif bienvenu, un certain clivage s'opère : l'enfant merveilleux est projeté sur le nouveau-né tandis que l'enfant inconnu, objet-altérité, est pour le présent dénié par l'indispensable illusion appropriatrice. Le fantasme d'appropriation, déclenché par la projection de l'enfant merveilleux, assure préventivement la maîtrise de l'enfant inconnu, étranger, potentiellement angoissant. Ainsi serait jugulée chez la mère une angoisse de l'étranger, soit par un clivage, soit par un refoulement, opérant dès la naissance de son enfant. La folie appropriatrice se dissipera du fait même du retour de l'enfant-altérité, c'est-à-dire de l'enfant étranger. Un nouveau-né nous paraît être implicitement un objet phobogène, comme l'est, peu ou prou, tout enfant. Les modalités de maîtrise de cet élément phobogène constituent d'utiles repères pour la compréhension des relations parents-enfants.

On peut s'étonner de l'abondance de la littérature concernant les phobies d'animaux, grands et petits, au regard de la pauvreté des écrits sur l'enfant comme objet phobogène (pédophobie ?), hormis en cas de pathologie maternelle lourde. Nous faisons l'hypothèse de la fréquence de cet élément phobogène dans l'investissement d'un petit enfant par ses parents, et de la constance habituelle de son contrinvestissement (l'enfant merveilleux), l'élément phobogène réapparaissant plus ou moins explicitement sous forme de symptômes chez les parents. Mais la culpabilité individuelle, culturellement entretenue vis-à-vis d'une éventuelle phobie des petits enfants, rend cette dernière méconnaissable, refoulée, à l'abri des investissements contraphobiques, ou justifiée par des réponses de l'enfant phobogène, inconsciemment induites.

Que la phobie des petits enfants mette un frein à tout projet de procréation ou qu'un enfant soit né, le contenu phobique implicite est assez univoque, bien qu'il se colore de fantaisies parentales singulières. Fondamentalement un enfant dérange. Il est facteur de désordre. Il trouble et perturbe le cours de la vie. Il "prend" du temps et de l'argent, ou en fait "perdre". Non seulement il est avide, mais il abîme et salit, il remue et fait du bruit. Bref, il est le lieu de projections de représentations génitales et surtout prégénitales, dont l'intensité est lisible à l'aune des efforts de maîtrise déployés par les parents. Fondamentalement, du fait de sa néoténie, l'enfant représente la violence du pulsionnel in statu nascendi, un risque de chaos ; il évoque l'inconnu du non-représentatif au sens où G. Rosolato l'entend(10), encore qu'ici, par retournement, il s'agisse de "l'inconnu inconnaissable" de l'enfant pour sa mère et non le contraire. Lorsque le désordre pulsionnel se figure, c'est par des représentations archaïques, aussi fascinantes qu'effrayantes. Celles de l'enfant qui, ou bien attire par son innocence joyeuse, ou bien repousse par son égoïsme cruel, sont à comprendre comme les deux faces représentatives de l'ambivalence qu'il suscite. La violence pulsionnelle qui lui est prêtée lorsqu'il est assimilé à un animal ou à un sauvage, est contrôlée par les premiers contrinvestissements de maîtrise puis par toute la démarche éducative.

Les phobies des mères concernant leur enfant peuvent être très précoces : dès la naissance il peut lui paraître monstrueux, ce qu'elle avoue souvent avec difficultés. Les pédiatres(11) connaissent bien la richesse de productions quasi délirantes s'étayant sur quelque particularité néonatale. La texture d'une peau ou bien sa teinte, la tonalité d'un cri, l'implantation ou la couleur des phanères, peuvent être accompagnées d'un cortège de représentations angoissantes. Les manifestations fonctionnelles peuvent être perçues comme gratifiantes ou inquiétantes, sans justification rationnelle, selon la traduction que la mère en fait. L'appréciation du regard est fondamentale. Certaines femmes peuvent dire clairement qu'elles ont peur du regard de leur enfant qui peut être très tôt vécu comme accusateur ou inquisiteur. Une patiente me racontait qu'elle fuyait le "regard noir" de son nourrisson pendant la tétée, tant elle se sentait scrutée et jugée par lui. Une autre voulait me persuader que, dès sa naissance, son enfant ne lui avait jeté que des regards de haine. L'imaginaire fait feu de tout bois. Une mère était persuadée que, dès l'âge de 3 mois, son fils avait levé la main sur elle et qu'il n'avait pas cessé de la violenter depuis. Une autre m'assurait que sa fille ne lui avait jamais souri, le père aurait été le seul destinataire de ses sourires. Une autre enfin attribuait un air sournois à son nourrisson. On le voit, ces fantasmes phobiques ont une tonalité persécutive : l'enfant est crédité d'intentions hostiles. Bientôt il fera "exprès" de crier, de pleurer, de s'empiffrer, de salir. Les projections sexuelles sont encore plus refoulées. Et pourtant la nudité des nourrissons, la vision de leurs organes sexuels peuvent s'avérer bien excitantes, surtout si l'un ou l'autre des parents est envahi de processus primaires(12). L'investissement phobogène est un mode de défense habituel, renforcé par les contrinvestissements prégénitaux. Certains pères peuvent cependant être très troublés par le corps de leur fillette, mais cela parait exceptionnel avant l'âge de la marche. Un père supportait très mal les positions "lascives" de sa fillette de 3 ans, il l'accusait de perversité. Un autre se masturbait aux côtés de sa fille de même âge. Souvent père et mère réprouvent les activités auto-érotiques de leur enfant, et les sanctionnent. Les mères qui se lèvent la nuit pour vérifier que leur nourrisson respire toujours sont mues par des motivations complexes où se mêlent fantasmes érotiques et agressifs ; il semble en être de même pour les phobies d'impulsion, motivées en partie par l'amour et la haine pour un être dont la vitalité fait peur et provoque un sentiment d'impuissance qui peut confiner à la panique. Lorsque l'enfant commence à marcher et à manipuler des objets au hasard de ses déambulations, les phobies maternelles peuvent être masquées par les rationalisations les plus valorisantes : il faut protéger l'enfant, l'empêcher de se faire mal. Lorsque par exemple un enfant tombe de sa hauteur, il écoute et regarde les réactions maternelles. Si celle-ci réagit avec une attention chaleureuse et calmante, l'enfant se relève avec le sourire. Si, par contre, elle réagit avec de l'angoisse et des cris, l'enfant a peur de la peur de sa mère et se met à pleurer. L'angoisse est contagieuse ; la mère utilise ce fait lorsqu'elle empêche son enfant de toucher l'eau bouillante ou de traverser une rue. Mais elle peut lui transmettre des angoisses bien moins réalistes, et il partagera in fine sa perception panphobique de l'existence. Si l'enfant peut réagir au début par des comportements à valeur interrogative, vécus comme des provocations, des patterns relationnels sado-masochistes ou d'identification hystérique s'installent rapidement. Ici encore, les positions de l'entourage et de la collectivité ont leur influence : c'est net pour les prescriptions alimentaires ou d'hygiène ; leur caractère habituellement péremptoire fait fi des tolérances physiologiques prouvées par la multiplicité des habitudes de vie au regard de l'histoire et de la géographie.

La collectivité semble attendre des petits enfants qu'ils ne dérangent pas, qu'ils ne surprennent pas, qu'ils ne salissent ni n'abîment, qu'ils soient calmes et silencieux. En même temps, elle leur demande d'être assez tôt autonomes et indépendants pour pouvoir supporter des heures de crèche puis de maternelle, voire pour soutenir leurs parents surmenés et défaillants. La collectivité n'a-t-elle pas, elle aussi, peur de ses enfants ? Et plus tard de ses adolescents aux prises avec la double injonction de soumission et d'indépendance ? Les parents, coupables de la peur que provoque en eux leur enfant, ne projettent-ils pas de leur côté leur angoisse sur l'environnement ? Ils craignent les microbes et la pollution, les preneurs d'otages et les satyres, et plus tard les enseignants, ce qui renforce les contentieux ; la collectivité se lamente sur les démissions des parents alors que ceux-ci vitupèrent contre l'impuissance des institutions (lorsque celles-ci représentent la fonction paternelle, les conflits éventuels sont d'autant plus passionnels)(13). L'enfant fauteur de troubles, qui interroge et inquiète les uns et les autres, court le risque, dans ce système triangulaire, d'être l'enjeu de conflits d'influence entre deux partis qui ne parlent pas ensemble de leur crainte commune : celle d'affronter la violence pulsionnelle de l'enfant. Celui-ci n'en finit pas de mener quelque "guerre des boutons", d'épier les images crues sur l'écran de T.V., ou de manipuler les animaux. En filigrane, il donne à voir le spectacle de ce que les grandes personnes tentent de refouler ; il est d'autant moins toléré que les refoulements des parents sont précaires.

La collectivité, et pas seulement les parents, a-t-elle une image cohérente des enfants ? Ne les enferme-t-elle pas dans des injonctions paradoxales en leur demandant d'être à la fois grands et petits ? La "Déclaration des droits de l'enfant", essai de compromis entre ces injonctions contradictoires (protéger et guider l'enfant tout en respectant ses droits) a-t-elle contribué à donner une image cohérente de l'enfance ? Avec leurs théories sexuelles infantiles, leur fascination pour la psychiatrie du nourrisson et leurs incertitudes autour des méthodes psychothérapeutiques, les "psy" ne sont-ils pour rien dans ces attentes contradictoires ? Les "psy" n'auraient-ils pas eux aussi, parfois, peur des enfants ?

A. F.
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(1) N° 3/91, Parentsretour texte
(2) Il peut paraître abusif de qualifier un être humain d'objet phobogène. Cependant, en rapprochant les "phobies de la solitude, de l'obscurité et des personnes étrangères", Freud (Inhibition, symptôme et angoisse, 1926) évoquait la peur de l'inconnu lorsque manque tout percept familier. Il nous a semblé que si le nouveau-né peut ne pas être considéré commme une personne étrangère par sa mère (ce qu'il est stricto sensus), c'est grâce à un contrinvestissement immédiat qui masque des représentations angoissantes n'apparaissant qu'en pathologie? De plus sa néoténie, qui le rend si différent d'une image adulte rassurante, facilité les déplacement habituels à la consitution d'un objet phobogène dont on redoute un acte inquiétant (touvher, regarder, griffer, battre, mordre...) du fait de la projection des pulsions libidinales et agressives. Il va sans dire qu'habituellement un enfant ne se constitue pas en objet phobogène fixe ; nous avons voulu mettre l'accent sur des phénomènes phobiques le concernant qui peuvent laisser des traces dans la relation parents-enfants.retour texte
(3) Phobie de situation.retour texte
(4) Un seul éjaculat contient deux à quatre millions de spermatozoïdes non totalement identiques génétiquement.retour texte
(5) Frejaville A. (1985), L'inceste... avec qui ?, in Les Cahiers du Centre Alfred Binet, N° 6retour texte
(6) Winnicott D. (1956), La préoccupation maternelle primaire, in De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot.retour texte
(7) Psychoses puerpérales.retour texte
(8) Pasche F. (1988), Le sens de la psychanalyse, Recueil d'articles, 1979-1988.retour texte
(9) Badinter E. (1980), L'amour en plus, Flammarion.retour texte
(10) Rosolato G. (1978), La relation d'inconnu, Gallimard.retour texte
(11) J-P. Cormier, pédiatre à Argenteuil, a souvent noté de tels symptômes. Il a connu un nourisson qui regardait le plafond dès que sa mère s'approchait de lui, alors qu'il regardait normalement les autres personnes de son entourage. La mère supportait mal cela et son angoisse augmentait encore le symptôme. Elle a pu néanmoins supporter son dépit. Le nourrisson est devenu une petite fille de 4 ans sans problèmes particuliers.retour texte
(12) Les viols de fillettes de moins de 3 ans existent.retour texte
(13) Fréjaville A. (1990), Une métaphore polythéiste : la fonction paternelle et ses avatars, in Dialogues, N° 107, Revue AFCCC.retour texte

 

 

 

 

Le mandat transgénérationnel(1)

Serge LEBOVICI

(Faculté de Médecine, 74 rue Marcel-Cachin, 93012 Bobigny)

Dès 1981, nous suggérions aux psychanalystes qu'ils pouvaient utiliser les concepts des familialistes ; il en était ainsi du mandat transgénérationnel. Cependant, les travaux ultérieurs ont souvent confondu, en France du moins, la notion de "mandat" avec celle de "transmission" transgénérationnelle. Cette dernière est très fréquemment utilisée dans les consultations thérapeutiques. Cette confusion ­ et j'en suis peut-être responsable ­ me semble liée à l'utilisation de la métaphore de l'arbre de vie. En anglais en effet, Tree of life est utilisé pour désigner l'arbre généalogique. On comprend donc que, lorsque les auteurs anglais parlent de l'arbre de vie, ils font seulement allusion au génogramme. De mon côté, la formulation de "L'arbre de vie" impliquait l'étude d'un processus complet et double de filiation et de parentalisation. C'est au cours de ce processus qu'on peut mettre en évidence l'organisation du mandat transgénérationnel.

Il s'agirait ainsi du destin de chacun qui serait fixé dans cet arbre de vie. On comprend donc que les meilleurs exemples de ce mandat puissent être saisis dans des textes. J'essaierai de le montrer en utilisant La Tétralogie de Wagner et les ouvrages de Proust.

La Tétralogie de Wagner

On peut supposer que Wagner a centré son opéra sur le destin de Wotan. Le roi des Dieux est en effet constamment pris par son désir de conquérir le monde, alors que sa puissance devrait être liée au respect des règles qui lui ont été fixées par des puissances supérieures. En fait, il a commis beaucoup de fautes à l'égard de ce contrat, en particulier il a eu des filles illégitimes, les Walkyries ; surtout il a fait construire son château, la Walhllala sans avoir l'argent nécessaire pour cette commande. Il a dû payer avec l'or du Rhin, or maudit arraché aux filles du Rhin et transformé en anneau magique par son ennemi le nain Albérich. Sa puissance lui a été enlevée par l'un des deux géants constructeurs du Walhllala, ce géant transformé en dragon consacre sa vie à garder cet or.

Le mandat transgénérationnel du fils, puis du petit-fils, de Wotan sera donc ultérieurement de reconquérir cet or pour Wotan.

En effet, Wotan va fabriquer un fils en s'unissant avec une mortelle, un héros qui ne connaîtra pas la peur. Wotan fait ce fils, Sigmund, dans la forêt. Il le laisse seul et l'avertit qu'il pourra se défendre avec son épée qu'il plante dans un hêtre. Il sait que seul un vrai héros pourra arracher son épée de l'arbre.

Mais Sigmund va commettre un inceste avec sa sœur jumelle, inceste dont naîtra Siegfried. Cette sœur jumelle a été mariée de force à un seigneur qui va les poursuivre. Wotan demande alors à sa fille préférée, la Walkyrie Brunehilde, de protéger Sigmund dans son combat contre le mari bafoué de sa jumelle. Sa femme Fricka lui rappelle que ce faisant il contredit les règles morales qu'il est supposé faire respecter. Il doit donc convoquer Brunehilde pour lui expliquer sa déchéance. C'est ici que s'exprime clairement le mandat de Wotan ; et Patrice Chéreau, dans la mise en scène de Bayreuth l'a bien mis en évidence. Wotan va en effet raconter sa vie à Brunehilde en se regardant dans le miroir, en même temps qu'elle l'y voit. Tout se passe comme si cette image dans le miroir était le témoin de son destin.

Ensuite, Sigmund va être tué par Wotan, en colère contre Brunehilde qui lui a désobéi. Wotan renoncera pourtant à ses liens incestueux avec Brunehilde. Il l'exile et l'isole d'un cercle de feu pour qu'elle ne soit conquise que par un homme courageux.

Mais Sigmund a laissé un fils, Siegfried.

Si le mandat de Wotan était en effet de montrer qu'il pourrait échapper aux règles de morale qui étaient en même temps l'instrument de sa puissance sur les hommes, celui de Siegfried sera d'être un petit-fils héroïque ignorant la peur et capable de reprendre l'or du Rhin. Et on peut déceler ici le conflit entre les deux mandats transgénérationnels du grand-père et du petit-fils, ce qui arrive souvent en clinique, le destin de l'enfant pouvant être corrigé par le mandat transgénérationnel des ascendants.

Pour reprendre la suite de la Tétralogie, Wotan sait maintenant qu'il a raté son affaire. Il lui faudra laisser la place auprès de sa fille trop désirée au héros courageux, Siegfried, qui va la séduire et la sortir de son cercle de feu. Auparavant, Wotan a dû laisser briser sa lance par Siegfried auquel il s'est opposé dans un combat au sujet duquel il n'entretenait aucune illusion.

En même temps, Siegfried ne peut pas accepter le sort heureux dont il aurait pu bénéficier s'il n'avait été, à l'instar de son père, Sigmund, toujours mû par le désir de conquérir de nouvelles femmes. Dans ces conditions, il va partir vers de nouveaux exploits, son voyage sur le Rhin le conduit chez Gunther, un jeune souverain qui est dans les mains d'un fils d'Albérich. Ce dernier, en administrant un philtre à Siegfried, va le pousser à tomber amoureux de la sœur de Gunther. Il oublie alors Brunehilde momentanément et va tenter de la marier de force à Gunther. Mais Brunehilde le reconnaît car il porte l'anneau du Rhin à son doigt, cet anneau qu'il lui avait donné en gage de fidélité.

Ultérieurement, Siegfried et Gunther seront tués, le corps de Siegfried sera ramené au Walhllala et Brunehilde qui a compris la ruse dont ils ont été victimes va incendier le palais et brûler elle-même auprès du corps de Siegfried. Le Walhllala disparaît dans les flammes, c'est le crépuscule des Dieux et de tous ceux qui les ont suivis. C'est aussi la fin de Brunehilde qui a jeté dans le Rhin l'anneau magique qui s'y perd. C'est aussi la destruction de l'ancien ordre des choses.

Ce résumé, trop bref, de la Tétralogie montre que le combat entre Wotan et Albérich s'est finalement transformé en un combat entre Wotan, dont le mandat consistait à montrer qu'il pouvait échapper aux règles morales qui étaient en même temps l'instrument de sa puissance sur les hommes, et Siegfried dont il a voulu faire un petit-fils héroïque capable de lui rendre l'Or du Rhin. Or, ce dernier a su se servir de l'épée fabriquée par Wotan parce qu'il ne connaissait pas la peur. Sa courageuse virilité l'a amené à commettre un inceste avec sa tante Brunehilde qu'il a volée à Wotan. Celui-ci a du s'incliner devant son courage et renoncer à l'objet de ses désirs, sa fille Brunehilde. Cette analyse pourrait témoigner aussi de l'inspiration de Wagner, sous-tendue par les conflits œdipiens inconscients. Le mandat transgénérationnel qui oppose ainsi les principaux héros de la Tétralogie peut apparaître comme l'expression de conflits œdipiens, et en particulier ceux de l'auteur, ce qui va paraître plus clairement encore chez Proust.

Proust : Le temps retrouvé

Ici, nous nous trouvons dans une situation apparemment plus simple : en effet, c'est sa vie-même que Proust expose dans ses romans. La lecture de deux livres récents confirme ce point de vue :

Pour citer des exemples de cette situation, on évoquera deux cas :

  1. Le père de Jean mourut le jour de son onzième anniversaire. Celui-ci se dit qu'il n'aurait pas de cadeau d'anniversaire, et il décida de prendre le prénom de son père sachant que, ce faisant, il volait ce prénom à son futur fils. Ainsi, cet homme ­ Jean ­ qui a une bonne ascension sociale, ne se sent exister que si on fait appel à lui. Quant à son fils, il confie à son père, souvent, qu'il ne se sent exister que quand on l'appelle par erreur par le prénom de son père.
  2. Un autre "secret de famille" concerne une jeune femme qui me fut conduite après avoir voulu tuer son fils quand elle eut accouché. Lorsque je lui demandai si cet enfant n'était pas le produit incestueux de son propre père, elle répondit : "Pas vraiment". Puis elle confirma cette thèse en l'abandonnant chez le grand-père (son propre père). Je viens d'apprendre qu'elle a voulu abandonner un deuxième enfant la nuit même de son accouchement. Bref, cette jeune femme considère ses enfants comme des produits dangereux de l'inceste avec son père. Ce qui donne du corps à cette hypothèse, c'est que le grand-père accepte que son petit-fils l'appelle "papa" et qu'il me déclara un jour : "Dans ma famille, les hommes ont toujours fait bon vin". Elle savait aussi que ses frères n'avaient pas eu d'enfants. Symboliquement donc, la jeune femme ne pouvait avoir d'enfant que de son père. C'était le seul homme de son entourage à pouvoir être paternalisé.

Ainsi apparaît la mise en évidence du mandat transgénérationnel qui définit un destin, lequel n'est pas forcément œdipien, et peut être modifié par une psychothérapie appropriée. En tout cas, il convient de suivre le conseil de Selma Freiberg, d'aller à la recherche des "fantômes dans la chambre des enfants".

S. L.
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(1) N° 3/98retour texte
(2) Jeammet N. (1998), Le plaisir et le péché, Paris, Desclée de Brouwer.retour texte
(3)Citadi P. (1995), La colombe poignardée, Proust et la Recherche, trad. française, Paris, Gallimard, 1977.retour texte
(4) Lebovici S., Défense du concept de narcissisme primaire. Les avatars du narcissime primaire et le processus de subjectivation, la Psychiatrie de l'Enfant, tome XL, fascicule 2, 1997, pp. 429-463.retour texte

 

 

 

 

Les états-limites : évolution à long terme(1)

Michael H. STONE

(225, Central Park West New York City NY)

Avant-propos

Michaël H. Stone est fort connu des psychiatres et des psychanalystes français. Sa parfaite connaissance de notre langue a facilité sa participation à de nombreux congrès en France et en Europe où ses principaux travaux se trouvent largement diffusés. Ayant reçu sa formation à l'Institut de Psychiatrie de New York et au Presbyterian Hospital, puis au Columbia Psychoanalytic Institute, il a beaucoup travaillé sur les situations "limites" avec des auteurs aussi célèbres que Searles, Polatin ou Kernberg. Il a été nommé Professeur de Psychiatrie au Cornell University Médical College et collabore actuellement avec Otto Kernberg au New York Hospital de White Plains. L'expérience de M. Stone en matière de patients "borderlines" lui a permis de réaliser la synthèse, que nous présentons ici, sur les résultats de cures conduites sous sa direction depuis 1964. L'échantillon retenu porte sur 445 malades.

Cette étude nous paraît d'autant plus intéressante que les "borderlines" tels que les conçoivent les psychiatres américains ne correspondent pas tout à fait aux "états-limites" tels que nous les définissons en Europe. O. Kernberg, par exemple, fait entrer dans la catégorie des "borderlines " un certain nombre de situations cliniques que nous regardons plutôt comme "prépsychotiques ", c'est-à-dire comme déjà engagées dans la voie structurelle psychotique, même s'il ne s'agit encore ni de schizophrénie ni de paranoïa, et même si ce genre d'évolution ne se produit pas par la suite. M. Stone a rendu compte depuis longtemps et avec beaucoup de rigueur(2) de toutes ces nuances qu'il connaît bien, et la synthèse qu'il vous offre ici ne manque pas de se référer aux divergences d'écoles existant autour d'une définition nosologique aussi délicate. On remarquera aussi dans cet article, qui développe une conférence présentée à l'Université de Lyon II le 24 octobre 1985, l'importance que les psychiatres américains (même ceux qui se réclament d'une formation psychanalytique), accordent à des classifications comme le D.S.M. III ou à d'autres repères quantifiés, sur l'intérêt desquels nous demeurons beaucoup plus réservés dans certains cercles de cliniciens du vieux continent.

Jean BERGERET

1. Remarques préliminaires

Les psychanalystes ont utilisé le concept d'état-limite pendant les soixante dernières années. L'état-limite (ou "borderline ") correspondait, au début de cette époque, à un syndrome situé entre les névroses et les psychoses, en même temps que cela signifiait que cet état se situait "entre analysable et non-analysable ", c'est-à-dire dans le domaine "presque-analysable ". Les définitions initiales n'étaient pas rigoureuses ; les psychanalystes d'autrefois s'accordaient à reconnaître que certains traits particuliers appartenaient en propre aux cas-limites : par exemple, fragilité, faiblesse du Moi, faiblesse narcissique assez sévère, tendance à la dépression ou aux réactions d'allure paranoïaque, réactions d'allure psychotique de courte durée, impulsivité, etc. Cette impulsivité est bien connue. On rencontre en effet chez les malades borderlines, de fréquents "actings-out " de transfert ; ces patients préféreraient agir les conflits plutôt que de chercher à entendre leurs fantasmes. D'après les psychanalystes de cette génération, les états-limites étaient "borderlines " par rapport à la schizophrénie. C'est une conception qui avait cours jusqu'à ces derniers temps. Plus récemment, on a signalé la possibilité, sinon la probabilité, que l'état-limite soit proche parent de la psychose maniaco-dépressive (E. Jacobson). A partir des années 60, certains psychanalystes (Kernberg, Frosch) et certains psychiatres (Grinker) ont essayé de définir la borderline d'une manière plus précise, plus étroite ou plus objective : Kernberg, par des concepts de relation d'objet ; Grinker par des signes et des repères d'ordre phénoménologique. Kernberg a proposé un système avec critères d'inclusion et d'exclusion, soulignant la diffusion (ou la non-intégration) de l'identité, ce qui distingue le borderline de l'organisation névrotique, et d'autre part la capacité d'éprouver la réalité, ce qui sert à distinguer une structure borderline d'une structure psychotique. Plus étroits qu'auparavant, ces critères sont encore assez larges et seulement applicables à environ dix pour cent de la population globale. A partir de 1975, Gunderson a développé un système plus objectif que celui de Kernberg, en s'appuyant sur l'impulsivité et sur des gestes manipulatoires de suicide, la vie intime du sujet étant assez perturbée. Plus récemment, le D.S.M. III a publié huit items utiles pour définir un cas de personnalité de type "borderline ", items empruntés aux travaux de Kernberg et Gunderson. Grâce à l'uniformité engendrée par ces nouveaux systèmes, on peut dire que le malade borderline est une personnalité à la fois dysthymique, impulsive et coléreuse, ressemblant au tempérament dépressif/irritable (dit "mélancolique/colérique ") dont Kraepelin et les anciens aliénistes ont beaucoup parlé. Généralement, les borderlines sont des sujets jeunes. On se demande, alors, ce qu'ils ont pu devenir après nos efforts thérapeutiques, ou bien à l'âge de 40 ou 50 ans. Quel est leur taux de suicide ?... de guérison ? Combien de cas se terminent dans une schizophrénie franche ou dans une psychose accompagnée d'un trouble de l'humeur ? En un mot, quel est le cours naturel, l'évolution spontanée des états-limites ?

Pour résoudre ces questions, il faut des études complémentaires ; les malades doivent être suivis pendant plusieurs années. Il est difficile pour les psychanalystes, travaillant dans des cabinets privés, d'effectuer une étude systématique (surtout après que leurs malades ont quitté leur divan) ; il est plus facile de conduire une telle étude chez les malades hospitalisés (même si ceux-ci ne constituent pas un échantillon tout à fait représentatif). Il existait très peu d'études de cette sorte avant 1970. La plupart se limitait à des échantillons de cas en petit nombre et portait sur des durées assez courtes (deux à cinq ans). Cette approche n'apportait pas beaucoup d'informations. En 1977, par exemple, Gunderson et Carpenter ont comparé vingt cinq borderlines avec vingt cinq schizophrènes, suivis pendant quatre ou cinq ans environ, et n'ont pas trouvé de différences importantes. Les deux groupes montrent un mauvais fonctionnement général, bien que les borderlines aient plus d'amis. L'année dernière, Mac Glashan (13) a rendu compte d'une étude plus vaste portant sur 450 malades qui étaient entrés à Chestnut Lodge, il y a dix ans, quinze