Le psychiatre et le patient atteint de maladie organique grave. Le corps du psychiatre
Anne-Emmanuelle ROCHE
(CHRU, Hôpital Carremeau, Psy. B, rue Pr Debré, BP 26, 30006 Nimes Cedex )

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Je travaille depuis dix ans dans un Centre Médical qui accueille des patients présentant des troubles nutritionnels médicaux ou post-chirurgicaux importants. Ces troubles sont souvent sous-tendus par des maladies graves ou des situations de complications post-opératoires sérieuses.

J'interviens auprès des patients pour des états de détresse psychique réactionnelle à ces situations de grande souffrance somatique. C'est un contexte de pratique peu habituel pour un psychiatre où il devient nécessaire de composer avec les réalités d'un contexte hospitalier médical qui laisse peu de place à l'expression de la souffrance psychique, et où prévaut sans cesse l'actualité de la souffrance organique.

Les premiers moments de la rencontre avec le patient

Même si les patients sont (souvent bien) préparés à cette rencontre avec moi, le premier contact est particulier et souvent déroutant. La fatigue, la répétition des traumatismes les laissent dans un état peu réceptif. Parfois même, la situation médicale les prive du recours à la parole.

Vignette clinique N° 1

M. M. reste anorexique et aboulique après une intervention sur une sigmoïdite. Il a eu de nombreuses complications post-opératoires, mais les problèmes organiques sont maintenant contrôlés et les médecins ne comprennent pas qu'il n'y ait pas d'amélioration de son état général. Monsieur M. m'accueille sans réticence, immobile dans son lit. Tout son corps montre une grande économie de geste. Il tourne à peine la tête vers moi, répond de façon précise mais lapidaire à mes questions qui ne suscitent aucun discours spontané. Puis, au bout de dix minutes, il me demande très poliment de le laisser car il est "trop fatigué".

Vignette clinique N° 2

Mme L. a été hospitalisée pour une décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique due à une infection pulmonaire. L'infection est guérie, les gaz du sang sont redevenus normaux, mais il est impossible de "sevrer" Mme L. du respirateur, sans provoquer chez elle un état d'agitation et d'angoisse. Je rencontre une patiente bien réveillée et bien consciente, contente de ma visite, mais qui ne peut pas parler du fait de l'intubation.

Vignette clinique N° 3

Mme S. a été hospitalisée dans les suites compliquées d'un cancer de l'estomac. Depuis l'intervention, elle n'arrive pas à s'alimenter normalement et vomit sans cesse. Quand je rentre dans sa chambre pour la première fois, elle tient son "haricot" sous son menton et ne cesse d'être secouée de spasmes qui ramènent un liquide verdâtre et nauséabond.

Voilà trois cas de patients pour lesquels les médecins pensent qu'il existe une situation de détresse psychologique qui complique l'évolution de leur affection somatique. Le psychiatre se voit projeté sur cette scène où le corps est toujours au premier plan. Le corps est la raison de la présence du patient à l'hôpital, l'origine des problèmes actuels. Il est le lieu du problème, la source de la souffrance psychique dénoncée. Il est l'objet primordial de notre rencontre, mais il paraît aussi en être l'obstacle.

Entrer en contact avec le patient

• Entrer en contact avec le patient représente un obstacle car on a le sentiment que cet excès de souffrance physique vient irrémédiablement fermer la porte à toute élaboration psychique. Le patient paraît submergé par l'actualité de son inconfort physique. Sa difficulté d'expression verbale spontanée est déconcertante, et le silence ou l'impression d'un manque d'authenticité créent un malaise. C'est comme s'il ne trouvait pas d'informations à échanger autres que celles que son corps abimé expose, comme si les mots paraissaient alors vains.

Suites de la vignette clinique N° 1

M. M. a toutes les raisons d'être fatigué, et il est impossible de faire la part d'une origine psychique ou physique à cet épuisement. Le fait d'être fatigué déprime, et le fait d'être déprimé fatigue, irrémédiablement.

Le corps de M. M. exprime complètement cette fatigue qui s'accentue quand je le stimule ; elle l'empêche ou justifie son incapacité à entrer en contact avec moi. Je ressens terriblement cette fatigue en moi et me sens soudain moi-même épuisée et impuissante. Puisque c'est devenu notre seul mode d'échange, je lui fais remarquer combien tout en lui transmet une profonde lassitude. Sa voix et son corps deviennent soudain plus toniques, et il enchaîne par des mots qui quittent leur politesse distante et s'adressent directement à moi : "Que voulez-vous que je vous dise ? Il n'y a plus rien à dire". En me disant cela, M. M. me fournit une information verbale qui, enrichie de ce que son corps exprimait, me permet de lui proposer : " C'est si difficile à dire ? ". Il va confirmer : "Personne ne peut comprendre."

Suites de la vignette clinique N° 2

Mme L. essaye d'écrire sur une ardoise, mais elle ne voit pas sans ses lunettes, lesquelles tiennent mal devant ses yeux du fait de l'appareillage. Ses lettres sont très difficiles à déchiffrer. Elle tente d'articuler les mots avec ses lèvres mais je dois vite lui signifier que je ne comprends pas. Alors des larmes surgissent au bord de ses yeux, elle se met à pleurer abondamment, à tousser, à s'étouffer, à se désynchroniser de la machine. Son visage exprime une panique intense. Je reste près d'elle, ma main posée sur son bras. Elle se calme et comme elle me regarde de nouveau droit dans les yeux, je lui suggère que ce qui vient de se passer laisse supposer qu'elle ne peut même pas pleurer cette douleur qu'elle retrouve de façon aiguë depuis quelques jours, et de façon chronique depuis maintenant si longtemps (à ce moment, je pense à son insuffisance respiratoire). Elle regarde de nouveau droit devant elle et je vois les larmes qui réapparaissent, doucement. Elle va ainsi pleurer en ma présence pendant une dizaine de minutes, puis me regarder de nouveau et ébaucher un sourire.

Suites de la vignette clinique N° 3

Mme S. ne peut rien faire d'autre que de vomir. Ces vomissements sont au centre du problème puisqu'ils sont le motif de la demande de consultation avec moi, et de la souffrance générale du service qui ne sait plus que faire pour les arrêter. Faute de mieux, je m'attache à percevoir cela comme une forme de communication. A travers ce que je vois et ressens de cette lutte de son système digestif, je cherche des indices qui me permettraient de comprendre ce qui se joue pour elle dans la situation actuelle. Cette forme "d'écoute" me permet de rester auprès d'elle. Je suis surprise de ne pas être moi-même indisposée par la vue et l'odeur de ces vomissements (auxquels je suis en général très sensible). Au bout d'un moment, les nausées s'atténuent. Je ne sais toujours pas quoi dire car aucun mot, aucune image ne m'est venu à l'esprit pendant tout ce temps passé près d'elle. Mme S. finit par s'allonger, épuisée, sur son lit et, à mon grand étonnement, me remercie chaleureusement. Nous arrêtons là cette première rencontre.

On peut s'interroger sur la validité de ce type d'intervention. Est-ce là le travail d'un psychiatre, ou même d'un psychothérapeute ?

Un psychiatre est a priori non habilité à travailler avec les contingences imposées par le corps. J'aurais pu différer l'entretien avec Mme S. sous prétexte de vomissements non compatibles avec le déroulement d'une consultation psychiatrique. De la même façon, il aurait été légitime d'argumenter que M. M. n'a pas de demande, et proposer d'attendre que Mme L. soit moins mal pour la rencontrer.

En acceptant ce contexte de pratique, je dois en assumer la spécificité et trouver un mode de réponse adapté aux demandes de soins qui me sont faites. Je ne peux refuser de vivre avec ces patients les instants de cette expérience que leur destin leur impose. Reporter la rencontre à un "plus tard" se justifierait du prétexte de donner du temps au psychisme d'assumer un sens à ce qui a été vécu, loin de l'ineffable acuité. Mon expérience m'a montré que cela grève les chances de faire cesser ce système infernal qui se nourrit de la douleur de ne plus trouver les mots qui parlent la souffrance, et risque d'en aggraver l'intensité et l'effet de sidération psychique.

Il s'agit de sujets qui n'arrivent plus à se positionner comme interlocuteurs, parce que les bouleversements, ou l'excès de souffrance, ont balayé les repères habituels qui leur permettaient de se situer dans la relation. Il ne sont plus capables de prendre la distance vis-à-vis d'eux-mêmes, distance qui donnerait à leur histoire actuelle la teneur d'une expérience qu'ils pourraient transmettre.

Lorsque je suis avec un de ces patients dans sa chambre, il sait toujours que je suis psychiatre. Il a parfois lui-même demandé à me rencontrer. Aussi au moment de ce premier contact, la volonté de chacun est d'entreprendre une relation et que notre rencontre vise ce but. Les patients savent qu'avec un psychiatre "on parle". Ils sont parfois eux-mêmes désolés de la pauvreté de leur capacité à "me dire".

L'écoute, le regard et l'empathie

Je suis donc un psychiatre qui doit trouver un moyen d'entrer en relation avec ces patients, sans tomber dans les travers d'une compassion consolatrice, ou d'un activisme prescripteur que la situation médicale appelle. Une présence qui offre ce que Jean Guillaumin (2) appelle "l'écoute d'accueil", premiers moments de la rencontre avec un patient en souffrance psychique. Une écoute qui, sans préjuger d'une suite psychothérapique éventuelle, permet au patient d'éprouver sa capacité à transmettre quelque chose de l'ordre de sa subjectivité, reçue et reconnue comme telle, et qui lui est restitué afin qu'il puisse s'en saisir pour sa propre (re)constitution.

Mais rien n'est plus déconcertant pour l'écoute d'un psychiatre qu'un patient qui ne parle pas. Face à cette difficulté, il devient nécessaire d'envisager une autre forme "d'écoute". Quand on aborde le malade en grande souffrance corporelle, il se passe deux choses : on voit et on ressent. On ressent ce qu'on voit, mais sans doute aussi beaucoup d'autres choses.

Dans ce contexte, beaucoup d'autres choses "parlent". On est forcément saisi par toutes les informations qui émanent de l'aspect physique du malade, des appareillages qui le cernent, de la façon dont la chambre est tenue, décorée ou vide, etc. Un grand nombre de renseignements génèrent une certaine connaissance du malade, mais produisent aussi une "impression" ressentie physiquement du fait d'une identification involontaire et obligatoire à la souffrance corporelle du patient. Cet effet existe aux tout premiers moments d'une relation, mais il est ici exacerbé par la pauvreté verbale qui ne permet pas de l'écarter ni de le compenser. Il prévaut aussi du fait de l'importance que le corps et l'expression corporelle prennent dans ce contexte. Il nécessite donc d'être pris en compte comme un mode inévitable de communication dans lequel la perception d'impressions physiques et affectives devient une des sources les plus fructueuses de communication. Le corps du psychiatre se trouve ainsi impliqué, comme récepteur "empathique" de messages infraverbaux.

L'empathie thérapeutique n'est pas un sujet fréquent d'étude dans les textes analytiques. On ne sera pas étonné qu'elle ait été surtout réfléchie par des thérapeute rencontrant des patients souffrant de problèmes somatiques. Catherine Parat (3) souligne la nécessité d'une "disponibilité mentale" du thérapeute et fait cette constatation, qui image bien ce que je ressens dans ma pratique quotidienne : "L'analyste n'est pas un artiste constructeur, mais un poète passif qui se laisse habiter, voire enchanter par l'autre." Dans la pratique dont je parle, je ne suis pas en position d'analyste dans le sens où le but de cette rencontre avec le patient n'est pas de lui offrir une cure. Mais mon intention d'écoute se fonde sur cette particularité technique qui permet au sujet de saisir des expressions de lui-même qu'il découvre avec étonnement et que pourtant il reconnaît si familières. Ici le "trop dit" de son corps couvre "l'impossible à dire" de sa souffrance psychique. L'écoute empathique permet de se laisser imprégner physiquement par ce "halo représentatif" (C. Parat) qui s'esquisse peu à peu, tableau composite né de toutes les informations envoyées par la rencontre avec le patient.

Le corps du psychiatre, récepteur empathique, n'est pas seulement un lieu de transition où les représentations et les mots qui en découlent prennent forme. Il devient aussi le réceptacle où le patient se ressent existant, dans une situation où l'accès à la vie réelle autant qu'à la vie psychique semblait devoir lui être barré. C'est une plainte fréquente des patients très malades de ne plus se sentir le droit à une place dans le monde de l'humanité. En prenant pour un message de sa part ce que je ressens empathiquement de lui, je confère au patient une place d'interlocuteur, qu'il n'arrivait plus à s'accorder lui-même. Je réhabilite sa capacité à transmettre un message qui est, sinon audible, receptible et suffisamment compréhensible pour qu'il soit le sujet d'une relation avec un autre qui le reconnaît comme tel.

Le regard, si important pour alimenter la sensation empathique et établir constamment l'aller-retour entre l'immatériel d'une perception et la réalité de ce que j'induis chez lui, devient alors aussi essentiel pour le patient. Son regard dans le mien reste sa façon de maintenir le contact avec ma personne existant en tant que telle. Tant qu'ils sont dans une phase où ils doivent se reconstituer en tant que sujets de notre relation, les patients ont besoin de vérifier ma capacité à les contenir par mon éprouvé empathique. Cela est vrai au début et revient régulièrement, même lorsqu'ils ont pu prendre la distance qui leur permet d'entrer en relation avec eux-mêmes en ma présence. Il éprouvent alors le besoin de parler en me regardant droit dans les yeux. Leur regard n'a rien d'inquisiteur, ni d'agressif, mais vérifie simplement la permanence de ma présence effective ; un regard qu'il faut assumer sous peine d'entraîner une panique chez le patient en s'y dérobant.

L'espace thérapeutique

Le fait de se sentir écouté, constitue toujours un moment d'étonnement pour le patient, qui peu à peu se saisit de l'espace qui lui est ainsi offert. Dans le contexte où la parole manque, l'écoute empathique prend un effet thérapeutique si elle ouvre sur un espace dans lequel la relation va trouver une dynamique. Le danger serait de perpétuer une situation fusionnelle que l'état régressif du patient sollicite.

Suites de la vignette clinique N° 1

A partir du moment où M. M. m'a dit que personne ne pouvait comprendre, il se met à me parler de ce que représente sa maladie pour lui qui a toujours tout assumé et qui se retrouve soudain incapable et dépendant. Puis il saura utiliser l'intérêt que je lui porte pour restaurer sa propre estime et élaborer peu à peu un travail sur le sens particulier de cette blessure narcissique infligée par la maladie. En raison de son réel état de fatigue, cela se fera doucement, sur plusieurs séances, et sera fortement favorisé par l'amélioration de son état général.

Je suis entrée en contact avec M. M. par l'intermédiaire du sentiment d'impuissance et de fatigue que ma rencontre avec lui suscitait en moi. Le fait de lui faire remarquer que c'était là son message, a induit chez lui une tentative d'explication : "Il n'y a plus rien à dire" qui le conduit à exprimer l'extrême solitude dans laquelle le plonge sa douleur morale : "Personne ne peut comprendre." A ce moment, il tire profit de ma capacité à recevoir ce qu'il transmet pour essayer de me faire comprendre ce qui se passe pour lui. Il m'implique dans une relation d'ordre transférentiel à partir de laquelle il retrouvera des assises narcissiques suffisantes pour ne plus être anéanti par le vécu dépressif.

Suites de la vignette clinique N° 2

Notre rencontre ne va pas améliorer les problèmes respiratoires de Mme L., mais le contact avec l'équipe va être meilleur. Elle lui fait plus confiance et accepte mieux les périodes de sevrage. Par la suite, elle pourra communiquer sur son ardoise et me parlera de sa fille avec qui elle est brouillée depuis quelques années. Plus tard, elle me confiera que lorsque je lui ai parlé d'une douleur chronique qu'elle ne pouvait même plus pleurer, elle a immédiatement pensé à cette rupture si pénible pour elle, et que c'est cela qui a motivé les larmes qui ont suivi. Dans les premiers moments de notre rencontre, je lui ai simplement transmis ce que je percevais de ce qu'elle me montrait. Je ne pensais alors qu'à sa maladie, mais il est vraisemblable qu'elle me transmettait par sa façon d'être avec moi un autre message que j'ai inconsciemment décrypté. Le fait que j'ai à peu près le même âge que sa fille a sans doute joué dans ce rapprochement si rapide. A partir de cette rencontre, elle a, malgré les difficultés matérielles de communication qui persistaient, engagé avec moi une relation qui a pu être thérapeutique et par laquelle elle a retrouvé un fil qui liait cette souffrance actuelle à son histoire.

Suites de la vignette clinique N°3

Par la suite, les vomissements de Mme S. vont continuer d'occuper une grande partie du temps que nous passons ensemble. Cependant la parole trouve aussi de plus en plus sa place, et Mme S. évoque simplement la difficulté d'être confrontée à une maladie à risque létal, d'avoir perdu son estomac et de savoir que plus rien ne sera jamais comme avant pour elle. Elle ne cherche pas à donner un sens à ces nausées qui l'assaillent parfois. Elle élabore un travail de deuil. Elle semble particulièrement touchée de devoir renoncer au sentiment d'invulnérabilité avec lequel elle composait sa vie auparavant. Les vomissements vont s'atténuer et disparaître, sans qu'il soit possible de déterminer dans cette amélioration la part de nos entretiens et celle de l'efficacité des traitements gastro-entérologiques qui lui sont prescrits. Cependant j'ai vu sa douleur se réduire et l'élaboration du deuil se faire. Un travail psychique a eu lieu, sans qu'aucune interprétation n'ait été nécessaire sur un "sens" de ses vomissements. Son angoisse et sa nausée étaient indissociablement liées. C'est bien de ce symptôme à double face dont il était question dans notre rencontre, avec l'écho permanent de la réalité du caractère émétique de la chimiothérapie dans l'irruption du malaise psychique. Ses nausées prenaient, en ma présence, le sens d'une expression corporelle de sa souffrance psychique, comme pourraient l'être des sanglots ou des larmes. Parce que j'ai accepté de leur accorder une place dans notre relation, ils sont devenus une forme de communication, avec ses vertus cathartiques (elle me remercie du bien-être qu'elle éprouve d'avoir pu vomir en ma présence). Il n'est pas question ici de dire que les vomissements des malades en chimiothérapie sont d'ordre psychosomatique. Les effets émétiques de ces traitements sont malheureusement bien réels. L'absence de répercussion nauséeuse en moi est sans doute le signe que j'avais empathiquement perçu qu'ils étaient devenus pour la patiente une façon de montrer la lutte qui avait lieu en elle, pas seulement au niveau digestif, mais aussi psychiquement. Une lutte face aux renoncements auxquels son expérience actuelle la confrontait, et que je pouvais écouter dans toutes les formes de leur expression.

Des interprétations seraient ici aussi hasardeuses que dans les premiers moments d'une rencontre avec un patient. La situation de difficulté d'échanges verbaux, et de peu de matériel concret rend cet exercice encore plus risqué. A propos d'autres patients qui mettent la pensée du psychothérapeute en difficulté, A. Green (1) suggère de leur proposer un espace "de potentialité et d'absence" au sein duquel le "ça pourrait vouloir dire cela", offre d'un possible élaboratif entre le "ça veut rien dire" et "ça veut dire cela".

Le flou représentatif auquel la situation me contraint ne me permet pas beaucoup d'autres alternatives. Ainsi, dans le cas de M. M., ma propre lassitude pourrait signifier que toute parole est trop difficile à dire. Ce que je lui transmets. Les larmes de Mme L. pourraient montrer que quelque chose est particulièrement difficile, je ne sais pas encore quoi. Le fait que je supporte bien les vomissements de Mme S. laisserait supposer qu'ils ont pris, dans notre relation, une place à respecter. Ce que je fais.

Le cadre

Du fait de son implication empathique, on voit comment le corps du psychiatre devient en quelque sorte le cadre premier de la relation avec le patient. L'idée serait que cela ne dure que le temps pour le patient de se retrouver comme interlocuteur de la relation et qu'il prenne de lui-même la distance dont il a besoin pour sa propre élaboration psychique.

Mais ma pratique quotidienne me montre que cette situation idéale est difficile en milieu médical.

Le problème du cadre de la relation psychothérapique se trouve grandement compliqué par le fait que le psychiatre lui-même a du mal à définir son propre cadre de travail dans un milieu où la conception d'un espace réservé au travail psychique n'existe pas.

Le centre médical où j'exerce présente déjà l'énorme qualité d'avoir intégré à son équipe soignante un psychiatre et deux psychologues. Mais, malgré la bienveillance de l'institution et de mes collègues, il ne m'est pas accordé un espace spontanément considéré comme dévolu à rendre à l'individu un fonctionnement libre de sa pensée. Ma lutte pour préserver mon temps et la qualité de mon environnement spatial est permanente. Les patients sont aussi malmenés par les exigences des traitements, les nécessités de changer de services, de chambre, par tous ces impératifs que l'institution considère comme nécessaires pour son fonctionnement, mais qui dénient au malade sa place de sujet en mal de repères et de cadre réconfortant. Dans ce contexte, je dois offrir un espace où pourrait se contenir notre relation et, faute d'un environnement qui en constituerait un suffisamment fiable, mon corps et ma personne doivent tenir lieu de ce cadre dont j'ai besoin. La situation idéale concerne un patient qui va assez bien pour finir par imposer lui-même les contours d'un cadre pour nos entretiens : en demandant aux infirmiers de ne pas venir, en différant ses appels téléphoniques, en se battant pour ne pas avoir d'autres examens ou consultations à l'heure de notre rencontre. Le patient qui peut faire cela va déjà vraiment bien ; il peut s'affirmer en tant que sujet. Malheureusement il n'est souvent pas apprécié par l'institution hospitalière qui le trouve peu coopérant, voire franchement "emm...". Mais tant que le patient n'est pas en état d'assumer le caractère subversif de sa subjectivité (et peu le sont), nous devons nous contenter de ce petit cadre contenu dans l'espace ouvert par ma présence corporelle.

Cette implication du corps du psychiatre n'est pas facilement reconnue comme telle. Il est difficile de l'éluder dans un contexte où le corps est toujours au premier plan. J'ai bien sûr choisi des cas qui montrent ce que je cherche à décrire. Beaucoup d'autres situations ne sont ni si caractéristiques, ni si simples. Je suis souvent obligée de prescrire des traitements qui s'avèrent nécessaires. Et parfois aussi je n'arrive pas à entrer en contact avec le patient, soit parce que rien ne passe, même empathiquement, ou parce que la situation médicale du patient réactive sans cesse, et de façon trop violente, la sidération traumatique. Et il y aussi les cas que moi-même je ne supporte pas et dans lesquels je n'arrive pas à m'impliquer. Mais cela ne me semble pas vraiment différent de ce que chaque psychiatre rencontre dans sa pratique quotidienne.

Et ce qui me semble le plus rassurant pour moi est de constater que, une fois dépassée une réticence, sans doute humaine, vis-à-vis de la maladie du corps, ma rencontre avec le patient atteint de maladie organique grave ressemble beaucoup à ce que vivent des collègues qui travaillent avec n'importe quel patient en situation de traumatisme psychique, ou de deuil intense.

A.-E. R.

Références Bibliographiques

(1) GREEN (A.), L'analyste, la symbolisation et l'absence dans le cadre analytique, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 10, 1974, pp. 223-258.

(2) GUILLAUMIN (J.), Mots en souffrance et attitude d'écoute en psychopathologie, Psychiatrie Française, 2, 1985, pp. 17-23.

(3) PARAT (C.), L'affect partagé, Éd. P.U.F., 1995, pp. 346-361.

 

 

 

 

 

L'éthique dans la relation thérapeutique
avec un pédophile
Nicolas CHRISTIDIS
(53 Xenocratou, TK, 10665 Athènes, Grèce)

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"Quand nous pensons, nous faisons toujours mieux que de penser"
E. Levinas.

Un soir doux d'automne, un homme est entré, pour la première fois, manifestement troublé, dans la petite pièce qui me servait de dispensaire à l'hôpital où je travaillais en tant que psychiatre clinicien. Son visage carré, marqué par les premières traces de la maturité était pleinement en harmonie avec son corps bien bâti et sa nuque musclée. Ses yeux de braise jetaient partout des regards inquiets et laissaient penser que du sang chaud devait couler dans les veines de ce kouros sombre, légèrement mat de peau. Il s'assit avec hésitation sur le siège que je lui indiquai et n'eût de cesse de se retourner. Quelques secondes plus tard, quand je pus percevoir son " regard de bête fauve pourchassée qui sent le piège et recherche une voie de fuite ", je fus absolument certain que ce qu'il comptait faire était de s'enfuir avant que je ne puisse prononcer un seul mot.

Manifestement, il avait du mal à se débarrasser du lourd fardeau qu'il portait et je sentais qu'il hésitait à parler bien que l'envie lui brulât la langue. Alors se forma automatiquement dans ma tête une idée ­ comme un ordre ­ sans que j'aie le temps de réfléchir ni même d'étudier les données cliniques presque inexistantes : "prépare-toi à écouter le pire, ce que tu ne peux même pas imaginer". A cet instant, j'entendis une voix hésitante, faible, qui balbutia, sans préambule, les mots les plus difficiles qu'elle n'avait peut-être jamais articulés : "Vous savez, je ne suis pas sûr si je dois... si je peux vous le dire... Je ne l'ai jamais dit à personne..." Après quelques secondes de silence qui durèrent autant que dure une chute dans un ravin : "Je suis pédophile..."

Un sentiment de soulagement mélangé à une certaine joie sauvage m'envahit. Nous prîmes tous les deux la mesure de ce que ces mots avaient provoqué en nous : un "de profundis" immédiat, aussi fugace que le temps de prononcer ces quelques syllabes. Avec son visage d'adolescent vieilli, assis en face de moi, il s'était jeté dans le vide sous mes propres yeux. Ma réaction fut, bien sûr, de ne pas perdre le contact. Je m'efforçai donc d'accepter sa confession comme l'exigeait son profond exil : comme si j'étais là depuis toujours à l'attendre.

C'était la seule façon de le suivre de loin dans son exil : comme Pénélope refusant de filer le fil de Clotho avant le retour d'Ulysse. J'imagine ou plutôt je sais que tous les exilés (c'est-à-dire les mortels) souhaitent que les personnes qui restent les attendent. C'est ainsi qu'ils espèrent retrouver le fil du temps et pouvoir penser au retour. J'eus le sentiment que mon patient imaginait que je l'attendais ; et c'est probablement ce qu'il a ressenti dans ma façon d'accueillir ses propos. Brusquement, nous nous sommes retrouvés ensemble dans le même univers, non plus condamné par le déterminisme, mais ouvert au "possible" : un ruisselet au fond du ravin dans lequel j'avais également sauté sans m'en rendre compte. Quelques semaines plus tard, je pris conscience, à travers mes rêves, de la frayeur que j'avais éprouvée en sautant.

Le reste de l'entretien se déroula autour de questions formelles, nécessaires à la compréhension du profil social du patient. La douleur causée par l'évocation de sa "blessure" se canalisa dans une conversation neutre, "socialement acceptable" qui tentait de maintenir le fil mince du contact. Je sentais que rien d'autre ne pouvait faire l'objet d'une discussion dans l'immédiat.

Célibataire, il travaillait comme éducateur dans un service public accueillant des adolescents "difficiles", confrontés à des conflits familiaux et à des problèmes d'adaptation sociale. En rupture avec sa famille, ayant peu d'amis, il s'était isolé délibérément, notamment en ce qui concernait les relations avec les femmes, parce que comme il confessait lui-même : " Je me sens à l'aise lors des soirées mondaines. J'ai le sens de l'humour, je m'amuse et très souvent j'attire les gens. Par ailleurs, les femmes ne me repoussent pas, mais je n'arrive pas à les faire jouir ; au moment de la pénétration, je me sens brusquement devenir un observateur froid, étranger et l'érection disparaît. Une ou deux fois, avec une amie très intime, je n'ai pas ressenti cet éloignement. Alors, quand je perçois qu'on me "flirte", je disparais. Peu à peu, j'ai arrêté de fréquenter les soirées avec des amis pour éviter de répondre à des questions gênantes. Je suis coupé de tout le monde."

Ces "renseignements" ne m'ont pas été donnés tous à la fois, dès notre première rencontre. A partir du moment où il me fit connaître son activité sexuelle, il me rendit spectateur actif et souvent compagnon de route des difficiles sentiers d'accès à son âme. Les obstacles y furent nombreux, les fontaines et les ruisselets introuvables, les arrêts pour cause d'épuisement fréquents et longs, et les silences saisissant notre conversation souvent insoutenables.

C'est avec terreur qu'il avait découvert, juste après son adolescence, "sa perversion sexuelle". Un désir immodéré qu'il éprouvait uniquement pour les garçons adolescents et qu'il "avait du mal à chasser de sa tête parce qu'il ne le laissait jamais tranquille", disait-il ; même quand il restait seul chez lui, il rêvait de la visite des garçons qu'il avait rencontrés. "Ce n'est pas comme ça, la vie", se répétait-il sans cesse. Il a essayé par "tous les moyens" de rétablir une vie hétérosexuelle "comme tout le monde", mais sans aucun résultat. Il a tenté aussi de mener une vie sans sexualité : "une vie propre". Depuis presque vingt ans il "jurait régulièrement qu'il voulait entamer une vie meilleure" ; sa préoccupation constante était d'éviter toute personne et toute situation qui pouvaient l'exciter charnellement. Mais, à la suite d'une lutte titanique avec sa nature, il "retourne, vaincu, au même plaisir fatal"(1).

Les culpabilités ressenties par Cavafy, qui ne sont pas toujours présentes dans ses poèmes, ressemblent à des péchés infantiles face à l'écrasement et au sentiment de chute qu'il éprouvait souvent. Après chaque contact sexuel avec un adolescent, il était moralement écrasé, et considérait l'éthique comme la dimension principale de l'être humain.

Sa terreur initiale face à ses choix sexuels se maintenait, voire augmentait quand le débordement charnel faisait disparaître, tel un cataclysme, toute barrière et résistance qu'il essayait d'opposer. Cette impulsion, au sens de "nature" ou "poussée"(2) est irrésistible. Cet homme le savait mieux que quiconque et c'est pourquoi dès notre première rencontre la question d'un traitement biologique radical s'est posée. Il avait entendu parler de thérapies pratiquées aux États-Unis, où on prescrit un médicament, une "hormone" capable de faire disparaître la sexualité. Ou bien, en dernier recours, afin de se libérer de toute impulsion incontrôlée, il acceptait même la solution de se faire opérer, c'est-à-dire de se faire mutiler.

Ces "solutions", indépendamment de la possibilité de leur application et de leur efficacité (tout le monde connaît, bien que personne n'en parle et encore moins n'y pense, les effets des antidépresseurs ­ quelle surprise et contradiction conceptuelle ! ­ sur la sexualité des patients), ont l'intérêt de définir le seuil à partir duquel on peut se mettre à penser pour et avec le patient.

La dimension organique, biologique constitue toujours une réponse. Tous les gens prennent une aspirine quand ils ont mal à la tête et ne cherchent pas de thérapeute psychosomaticien. L'aspirine ne constitue pas la solution aux inquiétudes qui ont engendré le mal à la tête. Ceci n'est qu'un lieu commun. Ce qui est intéressant est le fait que l'aspirine agit sur les gens et que presque toute personne est réceptive à l'action de l'aspirine. Nous nous trouvons dans l'univers de la biologie, de la nature, de l'extériorité commune à tous et impersonnelle. L'idée qui sert de base théorique à une telle attitude est une identification totale de l'homme avec la nature (cf. L'homme neuronal, J.-P. Changeux, Hachette, 1998), idée selon laquelle, "au bout du compte", la vie humaine est le produit de processus biologiques qui d'une manière magique deviennent psychiques. Ainsi que le note Lucrète, les images de notre pensée ne sont que des pures imaginations, engendrées par la chute d'atomes sans substance (soit non existants). Certes, la neuropsychologie(3) se situe à mille lieues des matérialistes de Démocrite et de ses disciples, mais elle continue à évoluer et à étudier la matière vivante mais sans conscience (la matière avec conscience = humanité).

D'un autre côté, d'après moi, les penseurs qui défendent la notion d'homme en tant que pur esprit ne considèrent pas les questions "hormonales" ni les théories sur la matérialité de la nature comme faisant partie intégrante de l'être humain. Il est possible que quelques idéalistes extrémistes eussent jeté mon patient dans les poubelles de l'Histoire en le considérant comme le terme négatif du progrès dialectique.

Les théories de la révolution sociale du XIXe siècle, malgré leur origine dans l'idéalisme romantique allemand, se sont intéressées à la solitude misérable de l'Autre. Nous nous demandons ce qu'elles auraient pu dire à propos des "révolutions" moralisantes des années quatre-vingt-dix en Europe. Quelle satisfaction auraient-elles sentie en apprenant que les condamnations pour pédophilie ont créé des mouvements sociaux qui unifient des classes sociales et des ethnies par ailleurs en conflit (Grève blanche en Belgique) ? La communauté des Onze aurait-elle trouvé le Bon et le Beau sans l'infusion du Saint Esprit ?

C'est là que réside, selon moi, l'interface entre les sciences dites "dures" et les sciences humaines, que le patient évoque en raison de la question que pose son comportement sexuel. Et cette question est aussi ancienne et irrésolue que le conflit entre Platon et Démocrite. Et, afin de simplifier le conflit entre idéalisme et matérialisme jusqu'à la caricature, nous émettons l'hypothèse suivante : pour le juge (idéaliste) le patient est criminel et pour le neurochirurgien (matérialiste) le patient a besoin d'être opéré. Mais le patient n'est ni une notion morale ni un tas de neurones. Nous devons donc résoudre ce dilemme qui, si nous l'examinons de près, ressemble à un sophisme qui laisse intact notre réel problème. En effet d'une part la tendance idéaliste ne fait qu'aboutir à la solution concrète prosaïque, à savoir la punition et, d'autre part, les matérialistes traitent les symptômes et les organes du corps indépendamment de l'être humain auquel ils appartiennent comme s'il s'agissait des Idées Éternelles de Platon supposées avoir une existence indépendante.

Ce siècle qui arrive à sa fin a essayé, profondément influencé par l'idéalisme d'Hégel, de faire régner massivement la Justice et laisse derrière lui les exterminations massives effectuées sur toute la planète au nom de la Justice. Le mot même de vengeance est associé à la parodie et laisse un goût de cendres. De l'eau a coulé sous les ponts depuis l'absolution d'Oreste à la suite d'une intervention divine. Certes, les mots, en particulier dans la langue grecque qui a tellement souffert, restent comme les statues brisées du poète Séféris(4), et d'Angelopoulos(5), mais Athéna ne participe plus à la Cour de Cassation. Et il semble que cette absence n'ait pas encore été perçue.

A l'époque où le patient ­ un mot dont l'étymologie doit être recherchée parce qu'elle maintient toujours sa rigueur conceptuelle ­ est venu me voir, l'opinion publique européenne était "secouée" par la découverte des Cyclopes(6) modernes : les pédophiles. Les médias parlaient chaque matin d'un Cyclope vivant "à la porte d'à côté". L'Occident découvrait le Pêché Ultime : la copulation entre un adulte et un mineur(7).

Évidemment, lorsque la Cour de Cassation française s'est forcée, sans résultats précis, de passer un après-midi entier à regarder des cassettes pornographiques et à essayer de distinguer les adultes des adolescents, la situation a commencé à provoquer l'hilarité. Quelle serait la différence entre un garçon âgé de 15 ans et 11 mois et un autre âgé de 16 ans et 2 jours ?

Le "rêve collectif" français de purifier la société de la présence des pédophiles a perdu un peu de son innocence au moment où les adultes acheteurs de cassettes pornographiques se sont mis à se suicider. Mon hilarité personnelle a continué lorsque pendant une réunion scientifique de psychologues spécialisés en criminologie, il a été dit en chœur durant le dîner non officiel qu'à cause de toutes ces "histoires de pervers", eux-mêmes avaient arrêté de caresser leurs enfants, pour que les enfants ne s'habituent(8) pas aux caresses. Je considère qu'une telle attitude nous donne le droit de nous demander qui exactement doit être traité de pervers.

Comme je l'ai indiqué, j'ai accueilli ce patient au titre de psychiatre clinicien pratiquant dans un service public. Je me suis donc trouvé dans la situation de converser avec quelqu'un qui violait les enfants que la société lui confiait (éducateur), travail pour lequel il était payé par la même source publique que mon propre salaire.

Je sais très bien que la question : "Que ferais-tu si on t'amenait Hitler blessé ?" représente l'angoisse classique et imaginaire du médecin ; cependant, la réalité a donné satisfaction à mon angoisse archaïque. Certains de mes collègues m'ont conseillé de faire mon devoir à l'égard de la société en le dénonçant. Lui aussi ferait le sien en expiant sa punition car, comme nous l'ont montré les auteurs tragiques : "pathos mathos", c'est-à-dire "on apprend dans la vie à travers nos expériences douloureuses". Autrement dit, la punition, l'expérience, le malheur constituent la condition de la connaissance, et les obstacles font du bien à l'homme. Il n'y pas de chemin direct pour Ithaque.

*

Cependant, le fait qu'il existe des Lestrygones et des Cyclopes n'est pas la morale d'une fable mais la réalité elle-même, telle que nous la vivons. On rencontre Calypso tous les jours dans l'autobus et à l'hôpital, le lotus est vendu librement dans les cafés d'Amsterdam, la guerre de Troie a lieu sans cesse partout et les hommes jeunes perdent leur vie en aidant leur compagnon au combat. Tout cela constitue la quotidienneté dans sa forme la plus prosaïque. Vivre, consiste à surmonter les difficultés, c'est-à-dire à survivre. Ceci compose la substance du monde extérieur, matériel. Et l'Éthique, où se trouve-t-elle en tant qu'extériorité et conscience dans tout cela, si nous ne la considérons pas comme un simple reflet de la matière, c'est-à-dire comme de la même texture que l'extériorité, mais comme un trait propre à l'homme grâce auquel il dépasse le règne de la nature ?

Qu'avais-je à proposer à cet homme venu chercher la délivrance en bredouillant ? Le malheur de la prison afin que son esprit soit instruit ou la castration pour que son corps soit instruit ? Suivant la méthode de la réduction à l'essentiel, j'abandonnai les réponses du citoyen indigné et du psychiatre respectueux des lois et, au cours de notre deuxième séance, je lui proposai un traitement psychothérapeutique. Il l'accepta avec la modestie qui accompagne le désespoir mais manifestement soulagé. Je me sentis satisfait.

*

Nous avons rapidement examiné la dimension sociale de la question éthique soulevée par la simple rencontre du patient avec un psychiatre exerçant dans le secteur public et soumis aux obligations de la science, obligations souvent contradictoires entre disciplines scientifiques pourtant reconnues comme étant le savoir mis au service de la communauté.

De nos jours, la pédophilie est considérée comme une déviance avec une double manifestation : transgression des lois de la psycho-biologie ­ à condition que celles-ci constituent le seul comportement sexuel admis ­ et transgression des lois de la société. Par conséquent, elle est revendiquée en même temps par la médecine et par la justice. Toutes deux, étant incapables de rester à la hauteur d'où se pose la question, donnent des réponses qui renvoient au bannissement. Toutefois, ayant conscience de leur insuffisance, elles s'efforcent, à leur honneur, de collaborer mais ne réussissent qu'à rejeter la responsabilité l'une sur l'autre(9).

La science éprouve le même sentiment d'impuissance que le patient car elle le traite comme l'objet d'un examen neutre, sans éthique(10), qui vise à acquérir une connaissance objective. Le "symptôme", la pédophilie, est vu comme un "trou noir" de l'univers vers lequel se dirigent tous les satellites et se tournent tous les télescopes. Les interprétations scientifiques abondent dans les deux cas. Il paraît que nos connaissances sur les trous noirs dépassent largement les explications données sur la situation du pédophile "vivant à la porte d'à côté". Y aurait-il un problème ?

Si nous laissions tomber les télescopes et les microscopes, si nous détournions nos lunettes des textes des Lois, nous pourrions voir le monstre qui nous menace : une bête moralement déguenillée exposée à l'"Être" d'une nature inhumaine. Un garçon qui a grandi sur les montagnes situées autour de Kalipolis, un Oedipe qu'aucun berger n'a recueilli. La fréquentation de l'"agora", les regards de ses concitoyens lui sont étrangers ; sa connaissance des Lois est objective comme le sont les mœurs d'un pays où il n'est pas né.

Dans "Timée", nous apprenons que le Créateur a créé le Monde selon des harmonies arithmétiques qui existaient avant le monde. Il nous est probablement difficile d'imaginer que les lois de la nature étaient nécessaires pour sa Genèse. Mais, nous comprenons que la répétition des tendances générales de la matière, prend la forme de lois auxquelles la matière obéit pour aboutir à la Vie.

Bergson(11) procède à un parallélisme approximatif entre les lois régissant la nature et la société. Sans approfondir les détails de son argumentation, il suffit de retenir le constat que dans les deux cas l'obéissance aux lois s'assimile à l'existence. L'obéissance aux lois est humanisation et elle constitue l'objectif final de tout système d'éducation. Le terme "monstre" sous-entend une désobéissance de ce genre. Cet auteur souligne une différence entre les obligations du citoyen vis-à-vis de la communauté sociale à laquelle il appartient et les contraintes de la loi morale qui régit l'humanité en tant qu'espèce. Dans ce cas, la morale constitue un idéal qui est inhérent au monde matériel tout en en constituant sa dimension métaphysique.

Cependant, comment l'homme prend-il connaissance de ces principes humanitaires qui se posent, même pour Bergson le pragmatique, comme une généralité inébranlable imposée en dehors du temps, à savoir comme une idéologie ?

La morale n'est ni une liste d'axiomes ni une production de lois objectives, sinon elle s'identifierait au code pénal ou à la théorie de la relativité. La morale ne concerne pas l'extériorisation de l'être ou plutôt elle ne provient pas de la connaissance de cette extériorisation. La morale émane de la rencontre de deux personnes : "la morale est l'optique intellectuelle"(12), elle est l'acceptation de l'autre et de son altérité qui le rend étranger. Cette relation à l'Autre, qui n'est pas notre alter ego, est asymétrique ; l'Autre demeure inassimilable et inaccessible dans son altérité ; il est "la veuve et l'orphelin" tandis que moi, je suis "riche". Cette rencontre face-à-face avec l'autre, celui qui est complètement étranger, impuissant, crée la possibilité d'un dialogue sans rhétorique, sans scientificité, imprégné par le sentiment de droit. C'est ce sentiment de droit, émanant de la rencontre de face-à-face, qui établit la Justice dans le cadre du groupe social et pas le contraire.

Selon Levinas, cette morale rend chacun de nous responsable de tout ce qui se passe dans l'humanité(13). Cette responsabilité pour ce qui se passe chez l'Autre crée notre intériorité. Le grand paradoxe de cette attitude est que l'Autre n'est pas identique à nous, il est complètement différent, tout à fait extérieur à nous, il est celui qui constitue l'amorce ­ travers notre responsabilité pour sa souffrance­ à la création de notre intériorisation, notre conscience, notre pensée et notre parole.

Levinas présente la dimension morale comme quelque chose qui se situe au-delà de l'Être (ou "peut-être un Être Différent") et il perçoit sa Création comme une pré-prise de conscience, de la responsabilité vis-à-vis de la souffrance et de la peine exprimées par le visage de l'Autre, de l'étranger absolu. Levinas considère que ce moment est fondateur de la pensée, une pensée ouverte à l'infini, une pensée libérée de l'extériorisation de la "connaissance Une et Intégrale", incapable de toucher la multiplicité infinie de la conversation du face-à-face ­ connaissance de l'Un de Parménide égal à Tout. La multiplicité est la vie de la conscience, la richesse de la vie psychique, l'ouverture vers le "possible", les possibilités innombrables que seule la relation humaine du face-à-face peut offrir.

Une relation de ce genre vis-à-vis de l'Autre et non pas à côté de lui enlève toute possibilité de fusion parce qu'elle maintient l'Autre dans son altérité et sa solitude, c'est-à-dire qu'elle permet à l'Autre de rester comme tel, donc de rester toujours une source inépuisable de l'Infini en tant que possibilité multiforme. Cependant, si je me mets à côté de l'Autre et garde mon regard fixé sur les même objectifs que lui, tout dialogue n'est que du pléonasme ; les protagonistes n'ont rien à se dire. La morale est intégralement prédéterminée de l'extérieur, "une fois pour toutes".

Quand j'ai proposé à mon patient un dialogue en face-à-face, j'ai fait un choix qui en premier lieu respectait son altérité. J'ai accepté la position du "riche" qui reçoit l'"indigent", ayant en tête l'aspect abrupt et infini de son indigence. Autrement dit, j'ai rejeté la pensée rassurante : "Il est comme moi, mais son Oedipe n'est pas très bien résolu", car elle aurait mis automatiquement le patient dans une position encore plus insupportable qui l'aurait empêché de prendre la parole en son nom propre. Sa solitude s'identifiait à son existence, elle était "sa singularité illisible", "la tendance de son existence", selon la terminologie de Paul Celan(14) ; et moi j'étais, de façon symétrique, bloqué dans ma propre solitude, loin de lui. Restant chacun à sa place totalement inconfortable, nous pouvions tenter d'établir un dialogue qui assume ses responsabilités et accepte les différences les plus radicales, soit un dialogue inspiré par le droit.

Son comportement sexuel "monstrueux" et pervers ne transgressait que formellement et peut-être pas toujours les lois relatives aux mœurs des sociétés modernes occidentales. Il n'y avait jamais de violence physique ni d'"éjaculation" au sens prosaïque (pornographique) du terme. Ses victimes, des adolescents de 15, 16 ans, n'ont jamais résisté à ses caresses et ne l'ont jamais dénoncé malgré son "action pendant plusieurs années". Chaque fois, il était attiré de façon irrésistible par de jeunes garçons dont il s'était personnellement occupé et qui l'avaient sentimentalement attiré. La plupart d'entre eux continuaient à l'apprécier, même quand ils le rencontraient quelques années après l'événement. Ses accès d'excitation devenaient de plus en plus rares au fil du temps.

Les fortes tendances d'auto-accusation, la honte écrasante dans laquelle il vivait, ne nous permettent pas de mettre en cause ses paroles et l'exemptent de toute tendance d'embellissement de son comportement. Malheureusement, nous dirions plutôt que son psychisme était incapable d'user de telles précautions pour se préserver. Dans son âme, il n'y avait pas de place pour un tel secret. Le secret suppose d'assumer sa solitude, c'est-à-dire son altérité. Le problème de ce patient, sa particularité, résidait justement dans le fait que sa propre altérité, sa "substance" lui était inaccessible.

Le patient prétendait que ce qui le "tuait" était la réprobation sociale. Cet argument n'était pas complètement sans fondements, mais il n'expliquait pas la tendance à la décomposition de son monde psychique. L'isolement de son milieu amical et familial n'était qu'un pâle reflet de son désert interne qui me faisait penser aux Avrils de T.S. Eliot.

Il venait me voir (ou plutôt il venait pour que je le voie), épuisé par une lutte interne titanique. Une lutte de vie et de mort, d'après moi, parce que, malgré certaines absences sans préavis et malgré les maintes décisions de ne pas revenir, il est vite devenu évident qu'il serait plus pénible pour lui d'arrêter que de supporter notre coexistence hebdomadaire.

De longs et lourds silences émaillaient nos entretiens. Je n'ai jamais essayé de l'encourager. Il ne s'agissait ni d'une suspension de parole à cause du stress ou de sentiments de culpabilité, ni d'un retrait délirant où la parole n'assume plus son rôle de communication. J'étais persuadé que son silence témoignait du silence de mort de son vide psychique. D'ailleurs, moi non plus, je ne disais rien, pas en raison d'un "instinct psychanalytique surdéveloppé", mais tout simplement parce que je ne savais que dire. Je vivais l'expérience douloureuse de l'inexistence de la vie psychique lorsque celle-ci tend à devenir organique au lieu de s'organiser.

Dans pareils cas, la conscience ressent l'immobilisation de l'écoulement du temps ; nous nous enfoncions dans un type d'éternité infinie où rien ne se passait. Je suis ainsi arrivé à percevoir ce qu'était sa vie réelle : cette immersion dans un univers indifférencié d'avant la Genèse (ou le Big Bang) était le réel "monstre chthonien" qui guettait en lui ; face à celui-ci, les caresses coupables étaient moins effrayantes que le petit Chaperon rouge.

Mais, qu'est-ce qui le faisait sortir de son silence paralysant pour reprendre avec hésitation les quelques fils de notre conversation presque oubliée ? Sans doute, mon regard. C'est peut-être parce que c'était la première fois qu'il s'enfonçait ainsi devant quelqu'un d'autre, moi, qui ne tentait pas un divertissement verbal mais qui lui permettait d'exprimer à travers la nudité(15) de son visage toute son incapacité et sa souffrance.

La révélation de ces vécus internes était l'acceptation d'une altérité plus substantielle que sa perversité sexuelle. Il a donc tâté le terrain avant de passer à de nombreuses confessions concernant son enfance. Il savait qu'il pouvait s'accrocher au radeau de notre Éthique interpersonnelle qui était le fruit, et non pas une construction conceptuelle, de notre rencontre. Ainsi, il pouvait appréhender un monde ouvert aux possibilités, le "possible" d'Aristote.

Il était le cadet d'une nombreuse famille pauvre tunisienne ; ses parents avaient immigré en France quand il était tout petit. Dès leur arrivée en Europe, il fut le seul enfant placé par l'assistante sociale dans une famille française pour être protégé de son milieu familial. Il est retourné dans sa famille au moment de son adolescence.

Il décrivit une vie idyllique à la campagne avec ses parents adoptifs. La seule chose qu'il leur reprochait était de ne pas l'avoir mis au courant de son retour dans sa famille, et c'est avec amertume qu'il se souvenait de ce qu'ils avaient rusé pour le mettre dans le train du retour.

Chez lui, la vie ressemblait à l'enfer. Sa mère était indifférente, son père alcoolique et violent. Il le récupérait le soir saoul dans la rue, le lavait et le mettait au lit, sans aucune aide de ses frères et sœurs. Son frère aîné le giflait, dans le meilleur des cas, quand il faisait l'école buissonnière. La plupart du temps, personne ne s'occupait de lui, " il n'avait pas sa place", "c'était comme s'il n'existait pas". La seule personne qui s'intéressait un peu à lui était sa sœur aînée lorsqu'elle l'obligeait à satisfaire ses désirs sexuels. Le souvenir de ces nuits incestueuses continuait à lui provoquer un fort sentiment de dégoût et d'indignation, mais il n'en avait jamais été question dans sa famille.

Quand il est devenu adulte, il a quitté la maison pour vivre seul, isolé de tout contact. La mort de son père a donné lieu à une réunion familiale au cours de laquelle le patient a attaqué son frère aîné, en lui posant la question : "Qu'est-ce que t'as fait, toi, pour lui ?" D'ailleurs, ses frères et sœurs étaient la cible permanente de son indignation. Il parlait de son père avec compassion et affection, et de sa mère comme d'une "sainte femme".

Le milieu social, tel qu'il le décrivait, rappelait plutôt la Cour des miracles qu'un cadre conventionnel où l'éducation morale d'un adolescent aurait pu se réaliser. Cependant, cet homme n'était pas privé de ressources personnelles ; son choix professionnel d'éducateur suffit pour prouver qu'il avait réfléchi sur tout ce qui était arrivé pendant cette période "cauchemardesque" de sa vie.

En même temps, mon expérience professionnelle dans des quartiers où des situations similaires abondent, me rendait méfiant vis-à-vis de l'induction logique : père alcoolique + inceste = perversion sexuelle. D'ailleurs, ceci était son roman familial à lui. La situation clinique témoignait d'une perturbation psychique qui ne se résumait pas au terme de "perversion sexuelle". En effet sa vie sexuelle, perverse ou non, semblait être l'unique trace de vie de son psychisme qui rappelait le "golgotha" lié à son enfance. La honte est de même nature que l'"athis" ressenti par Ajax quand, à cause d'Ulysse, il perdit, lors du combat, les armes d'Achille mort. La honte exerce son terrorisme absolu en faisant disparaître, dès sa genèse, tout effort d'établir un dialogue avec l'Autre. Mon patient ne se considérait pas digne d'un tel sort. Il ne manquait pas de principes moraux mais d'éthique interpersonnelle, ce qui l'empêchait de se positionner en face de l'Autre.

Les principes moraux constituent un contrat social. Les contrats ne font pas objet de négociation, ils suivent celle-ci. La négociation présuppose une éthique interpersonnelle, autrement dit que l'autre assume sa responsabilité, ait confiance, avant d'entamer la discussion. Si le contrat ne découle pas d'une relation de ce type, il reste un discours vide et fermé aux possibilités de l'altérité polyphonique.

L'incapacité psychique "monstrueuse" du patient devait donc être due au fait que personne ne s'était jamais préoccupé de sa souffrance. Si quelqu'un de son entourage s'était préoccupé de lui suffisamment tôt, sa vie psychique lui aurait été plus accessible. Il m'a fallu plus d'un an, avant de comprendre cela.

Son origine nord-africaine, sa peau mate, ses boucles noires m'orientaient vers la piste du racisme quotidien anti-arabe. Pourtant, il semblait exagérément fier de sa peau légèrement mate. Cette exagération me faisait espérer pouvoir toucher une question plus brûlante, plus significative.

Lors des rares moments de dialogue, nous communiquions souvent au moyen de paraboles bibliques. Le sacrifice d'Isaac était une image "archétypale" dont il parlait souvent et qui, parfois, permettait une élaboration si je lui répondais avec des références bibliques de l'Ancien Testament. Un jour, j'ai osé lui poser la question : "Quelle était la religion de vos parents ?" Il m'a répondu sèchement : "Juifs". Et il a ajouté, avant de disparaître pour la première fois pendant trois semaines : "On ne touche pas cette question-là."

Je tenais là l'explication de la dimension laïque de sa destruction psychique : un juif-tunisien élevé pendant son enfance par une famille catholique. Ceux qui connaissent un peu l'importance du maintien de la tradition par la mère dans les familles juives, n'ont pas de mal à se rendre compte de la perturbation ontologique causée sur sa relation avec le monde, c'est-à-dire sur "l'angle d'inclination de son existence" (Paul Celan) et la destruction morale que cette perturbation peut provoquer. D'ailleurs, notre patient lui-même l'avait indirectement confié quand il avait raconté la "ruse" avec laquelle sa famille adoptive l'avait "envoyé en enfer". Il nous est possible d'imaginer ce que l'adolescent juif a perçu ce jour funeste : "Dehors, assassin de Dieu !", les mémoires sont encore vivantes en Europe.

Rejeté deux fois, la première par sa famille, il a du se vivre comme étant "indigne de perpétuer la tradition". Nous pouvons donc comprendre les "monstres" avec lesquels il s'identifiait pendant que la "chasse aux pédophiles" se réalisait partout en Europe, et la frayeur avec laquelle il a eu recours au dispensaire de l'hôpital psychiatrique. Il est possible que j'aie eu le désir qu'il me communique cette pensée : "L'Europe redevient folle", étant donné ce qui se passait aux Balkans à cette époque-là.

En tout cas, sa réaction a renforcé mon interprétation sur la relation directe entre la pédophilie et ses difficultés à maintenir sa tradition religieuse. Nous avons donc découvert sa dimension morale personnelle et, notamment, l'importance de tous les événements relatifs à son identité juive. En reprenant son traitement, il me confia qu'"au travail la religion juive était la seule chose à propos de laquelle il n'acceptait pas de blagues" et "qu'une fois (une seule ?) il avait failli tuer un collègue qui plaisantait avec cette question". Ces confessions devinrent plus significatives parce qu'il ajouta qu'il ne pratiquait pas sa religion, bien qu'il ait subi la circoncision.

Comment peut-on expliquer ses hésitations à venir me voir sinon parce que j'avais fixé, sans le savoir, le samedi comme jour de nos rencontres ? Il a résolument nié le fait que les raisons étaient religieuses et, pourtant, le repos du samedi était observé dans sa famille.

Deux années s'étaient écoulées depuis notre première rencontre et nous étions arrivés à un point qui aurait pu marquer le début d'une approche et d'une reconnaissance de sa vérité intérieure. Malheureusement, pour des raisons professionnelles, je me suis géographiquement éloigné du quartier où je travaillais. Son traitement a été interrompu sans qu'il puisse aller plus avant, du moins avec moi. Je n'ai pas eu de ses nouvelles depuis cette époque. Est-ce qu'un collègue a pris le relais ? Est-ce qu'il a tiré profit, lui-même, du peu de liberté conquise à travers son traitement ?

Pour conclure, je voudrais signaler qu'un autre moment, sans doute important pour lui, fut quand il eut le courage de venir me voir après avoir eu une expérience sexuelle avec un adolescent dont il était tombé amoureux. Le mois qu'il avait laissé passer avant de revenir témoigna explicitement des possibilités qu'il avait de développer une relation thérapeutique. Et ce retour de l'enfant prodigue permit l'approche de la question de son identité religieuse.

Je pense que la question d'une psychothérapie de "cure type", où le regard du patient "allongé" ne rencontre jamais le visage du médecin, trouve ici la réponse la plus évidente. Évoquer des pensées "honteuses" sans s'adresser directement à quelqu'un, enfermerait ce type de patient dans une sorte de prison dont les murs ne laisseraient passer aucune lumière, aucun regard de compassion susceptible de toucher sa conscience humaine. Si l'expression humaine, selon Levinas, passe par la nudité et la fragilité du visage face à l'Autre, le seul espoir qu'a une personne, moi en l'occurrence, de m'adresser à l'intériorité du patient, sans le considérer comme un simple rejeton de la nature mais comme un roseau pensant, est celui de constater qu'il est possible que je le regarde en face, quelles que soient nos différences ou encore mieux, justement à cause de nos différences et que chacun de nous se trouve toujours exclu dans sa propre solitude.

N. C.

(1) Cavafy, Oeuvres poétiques, Poème 49 : "Il fait serment". Imprim. Nat., 1992, trad. fr. S-C. Zervos.
(2) En grec moderne, le mot nature a perdu son sens impétueux, et il a été influencé par le mot latin natura qui l'introduit comme un sens statique en diminuant ainsi son caractère dynamique.
(3) Bien évidemment, nous n'osons pas prétendre qu'elle se trouve plus proche ou plus loin de la "vérité" ; simplement, nous défendons l'énorme distance qui nous sépare de la pensée grecque (ancienne).
(4) Georges Seféris, Poèmes : 1933-1955 (Mythologies II), Mercure de France, 1985, trad. fr. J. Laccarière.
(5) Theos Angelopoulos, Le regard d'Ulysse, film, 1996.
(6) Car Polyphème aussi attaquait les plus jeunes.
(7) Nous ne mettons pas en cause la gravité des répercussions sur l'évolution psychique de l'enfant, de l'abus (sexuel ou autre) de sa situation par un adulte ; un tel acte constitue réellement un crime contre l'humanité. Cependant, nous parlons d'une part de la restriction de la réaction à l'exploitation érotique et le mode de réaction de l'opinion publique. D'autre part, il serait intéressant de garder en tête, bien qu'il nous manque l'espace d'en discuter, que la pédophilie n'est pas une invention de notre siècle. Pourtant, les exterminations en masse au nom de quelques idéaux (Justice, Egalité, etc...) constituent un signe unique de notre époque.
(8) Note de traducteur : en grec, le mot habitude est composé de syn + ethos.
(9) En France moderne, tout accusé ou condamné pour crime sexuel et soumis à un "traitement psychiatrique". Tout le monde sait que les conditions et la façon dont le traitement est réalisé ne servent que l'action bureaucratique qui vise à dégager l'Etat de toute responsabilité, sans qu'on s'intéresse au réel bénéfice qui pourrait en résulter. Nous ne ferons pas référence ici à la question de la réduction du suivi scientifique à une formalité bureaucratique qui dure trois minutes. L'auteur s'est conformé à maintes reprises à des contraintes judiciaires de ce genre. Il en a tiré la conclusion que, même dans ce cadre d'approches préfabriquées, il y a, sous certaines conditions, la possibilité d'un échange honnête qui, pourtant, demeure une impasse, le motif principal de l'accusé étant toujours d'obtenir le "certificat d'internement" pour le dossier.
(10) Nous pourrions ajouter sans "réticences morales". La constitution de Comités scientifiques d'Ethique entretient nos soupçons.
(11) Henri Bergson (1995), Les deux sources de la morale et de la religion, PUF.
(12) Emmanuel Levinas, 1961, Totalité et infini, Livre de Poche.
(13) Emmanuel Levinas, 1961, op. cit.
(14) Paul Celan, La rose de personne, Ed. AGRA, 1995.
(15) Selon Levinas, le visage est l'élément le plus privé ou propre que l'homme possède et la partie unique du corps qui constitue une expression en soi.

 

 

 

 

 

La consultation à la demande d'un tiers
Jean-Yves FEBEREY
(18 B rue Catherine Ségurane, 06300 Nice)

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(...) Qu'un enfant souffre et dans ses docteurs n'a plus foi,
(...) Je sens amèrement que c'est moi le coupable
Et je ne dis jamais : "C'est un effet du sort."
Arseni Tarkovski (1987)

Récemment, et en quelques semaines, j'ai été surpris du nombre de nouvelles consultations de personnes d'âge mûr, venues exposer un problème qui certes les concernait, puisqu'il s'agissait de leurs enfants, mais où le sujet porteur des symptômes n'était pas le consultant. Situation courante en psychiatrie infanto-juvénile, ou lorsque le patient est pris dans un processus de psychose chronique. En revanche, dans les cas présents, il s'agissait toujours d'adultes jeunes, voire plus tout à fait jeunes : de 18 ans à la trentaine confirmée. Certains avaient pu consulter pour leur propre compte, mais apparemment, la pression sur le ou les parents restait si forte, qu'une aide complémentaire devenait nécessaire aux yeux de ceux-ci.

Quelques exemples choisis

Madame N., retraitée de la fonction publique, a élevé ses deux fils seule, à la suite du décès de son mari. Son fils aîné, âgé de 40 ans, compte depuis de longues années sur son aide financière, notamment pour le logement. Par le mécanisme d'une caution solidaire, Madame N. s'est trouvée poursuivie, et doit continuer à payer un solde de charges. A l'issue du premier bail, son fils avait demandé qu'elle se porte à nouveau caution solidaire... La pression subie par Madame N. existe à deux niveaux : les relations très conflictuelles avec son fils, mais aussi les complications juridiques, courriers, commandements de payer, jugements. Par une ironie du destin, son second fils a été amené à revenir loger chez elle début 99, peu après avoir pris un studio : une réparation automobile, suivie d'un accident matériel, avait complètement déséquilibré son budget. Aux dernières nouvelles, Madame N. a décidé d'assigner son fils aîné au tribunal, en commentant "qu'il ne valait même pas la corde pour le pendre".

Monsieur B., fonctionnaire, que je n'ai vu qu'une fois, était venu consulter en raison de conduites violentes de son fils cadet, élève de classe préparatoire, envers sa mère. Le climat familial en était évidemment très détérioré, et cet homme était complètement désemparé, d'autant plus qu'il venait de consulter lui-même pour un problème circulatoire.

Madame S., retraitée de la fonction publique, consulte régulièrement pour sa fille résidant dans une autre région : âgée de 38 ans, mariée et mère de deux enfants, en instance de mise en invalidité professionnelle, celle-ci harcèle ses parents, leur demandant constamment de l'argent, les rendant responsables de toutes ses difficultés. Son mari l'aurait frappée à plusieurs reprises : "Bien sûr, on ne peut pas être d'accord avec ça, mais...", me confie Madame S. lors d'un entretien. Sa fille aurait été une enfant difficile, et une adolescente "à problèmes", ayant des attitudes parfois extrêmement dures avec ses camarades de classe, qui le lui auraient du reste bien rendu. Elle consulterait sporadiquement une psychologue, qui lui aurait affirmé que tout venait de ses parents...

Madame L., enseignante retraitée, remariée, me consulte pour son fils aîné, en situation de rupture professionnelle et d'alcoolisation massive dans une grande ville. Elle n'a plus de nouvelles directes depuis plusieurs semaines, et à la suite d'informations reçues par des tiers, envisage de faire tous les bars du quartier où erre son fils, afin de le retrouver et de le faire hospitaliser, ce qu'elle a fait depuis. Le fils était suivi par un psychiatre, avec lequel le contact était excellent, mais qu'il avait brutalement et complètement cessé de voir. Madame L. a toujours gardé de bonnes relations avec son premier mari, elle a un autre fils et une fille très brillante, qui a choisi d'aller vivre sur un autre continent. Au cours d'un de nos entretiens, elle m'explique qu'elle a longtemps été suivie par une collègue en région parisienne, et qu'elle prend aussi contact avec moi pour reprendre une démarche personnelle, mais qu'elle ne pense vraiment pouvoir entreprendre qu'une fois son fils hors de danger.

Madame B., ancienne gardienne d'immeuble, a eu cinq enfants de trois pères différents. Deux fils, toxicomanes et délinquants, lui mènent la vie particulièrement dure : les demandes d'hébergement très pressantes alternent avec les séjours en prison ; le logement de la patiente et de son compagnon devient régulièrement le siège de bagarres et la cible de cambriolages. Au moment où elle demande une H.L.M., elle hésite beaucoup sur le nombre de pièces souhaité, et finit par prévoir le logement de ses fils.

Monsieur et Madame J. me consultent fin 1998 au sujet de leur plus jeune fils, étudiant à l'étranger. Depuis plusieurs semaines, ils n'ont que des nouvelles extrêmement succinctes, ils ont appris indirectement qu'il n'assistait plus à ses cours, et qu'il comptait rentrer définitivement en France lors des congés de fin d'année. Leur inquiétude est d'autant plus grande que leurs fils avait déjà abandonné une première formation, et avait ainsi pris du retard. La description par les parents de certaines attitudes de leur fils pouvait faire soupçonner un trouble sévère de la personnalité. Le père est en outre très préoccupé par le coût de l'opération, qu'il envisage de déduire de la part d'héritage de son fils, pour ne pas léser ses filles. Dès son retour, celui-ci a très facilement accepté de me consulter, et à l'issue de l'entretien, il n'y avait aucun doute possible sur son relativement bon équilibre psychique : étudiant en rupture, aussi bien vis-à-vis de son projet que vis-à-vis de son père, certes, mais sans aucune pathologie psychotique. En revanche, un conflit violent a éclaté entre ses parents, où il s'est interposé lorsque son père brutalisait sa mère : il a quitté aussitôt après le domicile familial, pour aller chez une sœur aînée, en attendant que soit statué sur sa situation militaire. Sa mère a également quitté la maison familiale après quelques jours, et envisageait une séparation d'avec son mari.

Commentaires

Il est certain que ce ne sont pas six histoires cliniques qui vont donner naissance à un nouveau syndrome, ni à une recherche épidémiologique de grande envergure. Nous voudrions essayer de cerner certains traits communs à ces situations, de proposer une esquisse de compréhension, et de suggérer très prudemment des indications thérapeutiques.

Ce qui semble prépondérant dans ces histoires cliniques, c'est une autonomisation incomplète de ces jeunes adultes, qu'il est évidemment facile de rationaliser partiellement en la rapportant à la crise sociale et économique actuelle. Il y a un processus ininterrompu de sollicitation des parents par l'enfant, qui s'inscrit probablement dans une dynamique ancienne, mais ce qui nous paraît intéressant à souligner, c'est la rupture d'équilibre qui amène à la nouvelle consultation : le (ou les) parent(s) craque(nt), et viennent demander de l'aide à un psychiatre. Les situations présentées le montrent, il peut s'agir de conflits "en direct", mais surtout de pressions pour une aide financière qui devient trop lourde à assurer (et heureusement que la génération des retraités actuels a pu épargner, l'aide étant très répandue actuellement), ou de harcèlement où les parents sont posés en responsables et en coupables des déboires et échecs de leurs enfants.

Et c'est là un très puissant motif de consultation : en quoi y suis-je pour quelque chose ? Qu'est-ce que j'ai fait (ou pas) pour en arriver là ? Et que faire à présent ?

Comme toujours dans notre travail, la réponse ne vient pas forcément d'où on l'attend. Le retour sur soi permet au parent consultant de retrouver ses marques, l'évocation des différentes étapes de la vie familiale remet en lumière les bons et les mauvais moments, bref, il est réconfortant de s'assurer que la relation parents-enfant ne se résume pas au conflit actuel. Si on retrouve chemin faisant des antécédents qui deviennent rétrospectivement des prémonitions, ce n'est de loin pas la règle. L'éducation a-conflictuelle n'existe pas, tout le monde en convient, et de plus en plus volontiers. Certains mauvais esprits y verront la marque de la complaisance, le début du laxisme...

Pour synthétiser, je dirais que le psychiatre consulté à la demande d'un tiers dispose à la fois d'une possibilité d'intervention très restreinte, mais aussi d'une certaine liberté : une fois qu'il s'est assuré ­et il y a quand même quelques moyens pour cela­, qu'il ne s'agit pas d'une situation de dangerosité, il peut écouter la personne en souplesse (le fait qu'il s'agisse souvent de retraités les dispense de tenir en plus leur rôle professionnel), l'aider à attendre que les tensions s'apaisent, que le conflit suive son histoire naturelle, ou encore la guider vers une reprise de contact en douceur. Notons aussi que la demande du tiers n'est jamais (ou rarement) formulée en tant que telle : c'est la demande d'aide répétée adressée au(x) parent(s) qui le (les) conduit à cette nouvelle démarche. En réalité, contrairement à ce qui se passe pour l'hospitalisation à la demande d'un tiers, où les rôles sont clairement définis, nous pouvons penser que le tiers est autant le parent qui consulte, que l'enfant qui incite le parent à la demande...

Dans d'autres cas, devant surenchères et impasses, le psychiatre pourra suggérer un retrait provisoire du champ du conflit, surtout lorsqu'il a le sentiment que l'état de santé psychique de la personne qu'il suit va en se dégradant : usage mesuré du téléphone dans les relations parents-enfants, reconsidération des aides lorsqu'elles menacent les ressources des parents, voire prescription de psychotropes en cas de décompensation dépressive. De proposer une rencontre avec les différents interlocuteurs ne me paraît pas forcément utile, sauf demande expresse. Il en va de même pour une rencontre avec l'enfant-patient désigné : sauf insistance particulière, mieux vaut conseiller le recours à un autre praticien, si ce n'est pas déjà chose faite.

Signalées aussi en médecine générale, ces consultations du psychiatre par un parent d'enfant-jeune adulte en difficulté, semblent se multiplier. Effet de situations complexes sur un fond de crise de société, elles imposent au psychiatre d'élargir son horizon d'écoute, et à tenter de percevoir les mouvements à l'œuvre dans un ensemble qui paraît plus vaste que celui de la psychothérapie individuelle classique. L'exercice est délicat, il lui faut disposer d'une grande profondeur de champ : saisir ce que la personne qu'il a en face de lui vient dire pour elle-même, et aussi deviner les traits du fauteur de trouble demeuré à l'extérieur, mais néanmoins si présent dans le discours entendu. A ce prix, il pourra lui-même favoriser dénouement ou au moins apaisement du conflit, l'orientation vers des structures de médiation familiale n'étant que plus rarement nécessaire.

Enfin, il est intéressant de situer ce type de situation dans le cadre de la fin de l'autorité paternelle, située en 1970, entre autres par le sociologue de la famille François de Singly (cf. Le Monde des Débats, nouvelle formule, mars 1999), mais aboutissement d'un processus qui débute à la Révolution française, avec une étape importante à la fin du XIXe siècle. Pour résumer, on est passé d'un régime de transmission de la terre à un régime de transmission des valeurs ("le père-la-morale"), et enfin aux "parents traducteurs" : les parents accompagnent le développement de l'enfant, qui devient l'auteur de son développement. Posé comme le seul détenteur de sa vérité, il peut avoir des parents qui sont de mauvais traducteurs, et ne pas suffire, d'où la nécessité du traducteur extérieur : psychologue, assistante sociale ou association, explique Singly, mais évidemment aussi psychiatre. Les cas cliniques que nous avons donnés en commençant semblent largement symptomatiques aussi de cette crise de l'autorité, et du passage d'une morale d'inspiration religieuse à un modèle psychologique, une "révélation de l'autre", que le sociologue rapproche du mythe de Pygmalion.

J.-Y. F.

 

 

 

 

 

 

La dimension sociale de la prise en charge
Jean de VERBIZIER
(15 square de Clignancourt, 75018 Paris)

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"Pour un psychiatre, connaître et savoir utiliser les dispositifs de protection sociale est aussi important que savoir prescrire un neuroleptique", enseignait G. Daumezon lors de journées de Psychiatrie dans les années 70.

S'il n'était établi là aucune prévalence entre ces composantes de la prise en charge, le praticien était invité à les intégrer dans sa réflexion et dans ses propositions thérapeutiques.

Notre époque est marquée par des changements importants aussi bien dans l'organisation sanitaire que dans les conditions de l'exercice psychiatrique. Il est de plus en plus clair que la majorité des personnes souffrant de troubles mentaux peut se soigner pendant la plus longue durée de leur maladie sur un mode ambulatoire sans rupture grave et prolongée avec leur milieu de vie habituel.

Une situation nouvelle se découvre, suscitant des réponses nouvelles, une situation liée à la convergence de nombreux facteurs. Faut-il encore rappeler la découverte à partir de 1952 de psychotropes permettant des chimiothérapies efficaces, l'approfondissement de la psychopathologie sous l'influence notamment des courants psychanalytiques, la critique sociologique des institutions et le rôle des mouvements antipsychiatriques, l'apport de concepts nouveaux concernant les troubles de l'esprit, autant de faits qui entraînent de nouvelles façons de concevoir la pathologie mentale et de la traiter.

Ces changements entrent en résonance avec la revendication de ceux que l'on appelle aujourd'hui les usagers de la psychiatrie (patients, familles, associations de parents) de pouvoir recourir à des services et à des soins de qualité. C'est une population mieux informée plus ouverte et dans l'attente de nouvelles avancées concernant aussi bien la recherche fondamentale que des mesures en faveur du soutien social d'un des siens handicapé par la maladie mentale.

Au lendemain de la dernière guerre mondiale lorsque survenait une affection mentale grave, une famille n'avait guère d'autre recours extérieur que l'admission de son malade, soit dans une rare et onéreuse clinique, soit à l'hôpital psychiatrique. Ce dernier était à l'époque si marqué par la misère (7) qu'il est encore dénoncé en 1966 dans le Livre blanc de la Psychiatrie, comme un système qui met le psychiatre en situation de travailler sur un mode techniquement archaïque, scientifiquement absurde, humainement condamnable.

Un dispositif asilaire où l'on remarque, pour notre propos, que la dimension sociale de la prise en charge est totale, aussi médiocre fût-elle rendue par l'encombrement, la violence, le désert relationnel. Pour l'interné, l'hébergement, l'habillement, l'hygiène corporelle, le contrôle des déplacements, l'administration provisoire de ses biens, rien n'échappe au regard sur sa vie, dans un milieu où la mise en œuvre des thérapeutiques est réduite et aléatoire.

Les changements que va connaître l'exercice psychiatrique à partir des années 60 ne sont pas à isoler de tout un contexte où se relèvent une amélioration du niveau de vie général, une forte urbanisation, des déplacements de population à l'intérieur du pays, une plus large immigration. Les études démographiques montrent une plus forte natalité et un nombre accru de personnes âgées.

La psychiatrie va profiter de l'expansion économique de ces années 60-70. Les moyens des services s'améliorent, se diversifient ; les progrès portant sur les équipements matériels s'accompagnent d'une amélioration quantitative et qualitative des personnels ­ pour illustration si on dénombre en France moins de 600 psychiatres au début des années 50, le chiffre passe à 2 600 au début des années 70. Ils sont 13 000 en 1998 (8).

Il convient de remarquer, au fil de ces changements dans la démographie psychiatrique que la politique de santé publique, résumée sous le terme de sectorisation, élaborée dans les années 50, en faveur d'une meilleure organisation des conditions de soins et de prise en charge au sein même de la population a pratiquement méconnu le développement que la psychiatrie privée, déjà majoritaire en effectifs vingt ans après, allait prendre ultérieurement.

Pour de nombreux psychiatres exerçant en clientèle, en maison de santé, en hôpital général, la personne souffrant d'un trouble mental est devenue ou est en train de devenir un consultant comme les autres. La consultation psychiatrique, remarquent les sociologues, se banalise et il y a un avantage moral à ce que les patients soient débarrassés d'une étiquette invalidante, à leurs yeux et aux yeux d'autrui.

Il se développe ainsi un exercice psychiatrique libéral que caractérise une pratique surtout individuelle. L'accent y est mis sur le colloque singulier, sur un travail psychothérapique où la référence à la cure analytique est très présente. Par principe cette pratique ne veut pas intervenir sur la dimension sociale de la prise en charge. Elle met hors jeu les déterminismes politiques et sociaux dans l'instauration et le déroulement des soins pour sauvegarder le champ (au sens chirurgical du terme) de l'action thérapeutique.

Pourtant la neutralisation de ce qui dans la réalité n'est jamais neutre ne peut faire ignorer au psychiatre combien lui-même, reconnu comme spécialiste par le corps social, est lié à ce tiers institutionnel. Il y a là le rappel du fondement et de la valeur vitale du cadre où il exerce, ce qui intervient à tout moment dans sa pratique de la prise en charge dans sa dimension sociale, ne serait-ce qu'à la prescription d'un arrêt de travail ou la prise en compte des effets de sa prescription médicamenteuse sur le mode de vie de son patient. Ainsi une polarisation sur la relation duelle ne peut omettre de s'intéresser à toute la gamme des dispositifs à travers lesquels des possibilités d'ouverture thérapeutiques pourraient se déployer. Limité par les moyens dont il dispose, du moins le praticien peut-il alors favoriser et utiliser les relais qu'il estime nécessaires aux soins et à la réhabilitation de son patient.

Les positions théoriques, implicites ou explicites qui sont les siennes, prennent vis-à-vis de ces mesures une place fondamentale...

L'occurrence n'est pas négligeable pour des clientèles qui ne se discriminent plus par la gravité des troubles ; le schéma selon lequel psychiatrie privée égale psychiatrie légère, et psychiatrie publique égale psychiatrie lourde ne se soutient pas.

La pratique priv&e