Aspects phénoménologiques-existentiels de la relation médecin-malade : la notion de monde
Jean NAUDIN, Ingrid BANOVIC, Jean-Michel AZORIN
(CHU de Sainte-Marguerite, 270 boulevard de Sainte-Margerite, 13009 Marseille)

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Si sa prétention à constituer une technique de traitement autonome n'a pas lieu d'être, l'analyse phénoménologique-existentielle n'en a que plus d'intérêt critique dans le monde psychiatrique contemporain, honteux >de lui-même et dominé par la technique. Son rôle majeur est d'orienter vers une plus grande connaissance des fondements dans le monde vécu de l'expérience psychiatrique. Ce souci du monde vécu redéfinit la relation médecin-malade depuis la relation corps-monde. Il conduit à rapporter les étapes classiques de l'action médicale à une intuition du style existentiel et à fonder l'action psychothérapeutique sur un devancement de la liberté subjective comme projet-du-monde.

I ­ L'analyse phénoménologique-existentielle n'est pas une technique

Quoique Médard Boss, et avec lui l'école de Zurich, ait prétendu voir dans la philosophie existentiale de Heidegger l'outil conceptuel adéquat pour fonder une nouvelle méthode de psychothérapie en opposition à la psychanalyse (la Daseinsanalyse de Boss est essentiellement une thérapie de l'ici et du maintenant adoptant le jargon heideggerien pour mieux refuser le concept d'inconscient) (6), l'analyse phénoménologique-existentielle, si elle suit à la lettre l'esprit de son fondateur Ludwig Binswanger, n'est pas une méthode spécifique de traitement (4). Elle ne se définit pas comme une technique complémentaire ou en opposition à d'autres techniques de psychothérapie comme la psychanalyse ou la thérapie cognitivo-comportementale (18). La raison en est simple : l'analyse phénoménologique-existentielle n'est pas une technique. Elle ne fait référence à la philosophie du même nom (Husserl, Heidegger, Sartre, Merleau-ponty) que dans le but de trouver les mots les plus adaptés à la description de l'expérience psychiatrique et à la critique des concepts qui la fondent (17, 19, 29, 33). Elle offre à ces concepts une méthode philosophique d'investigation. Que cette méthode philosophique puisse éventuellement provoquer une modification des pratiques existantes dans le but de leur amélioration, cela n'est déjà pas négligeable mais ne vient que de surcroit. Le rôle de l'analyse phénoménologique-existentielle en psychiatrie ne diffère guère, au fond, de celui dévolu à la philosophie dans une société civilisée : l'éveil de l'homme à la conscience de son humanité, l'appel à la vigilance.

II ­ L'analyse phénoménologique-existentielle porte sur le monde vécu

L'analyse phénoménologique-existentielle propose une critique rationnelle des fondements scientifiques de la psychiatrie. Le monde psychiatrique d'aujourd'hui affirme volontiers ses origines scientifiques en profitant de l'avancée du progrès technique. Dans le même temps, ce même monde ne parvient pas à respecter et honorer la profondeur de ses racines dans le monde vécu, racines qui constituent à la fois le soubassement du monde scientifique et le cadre de la réalité quotidienne dans laquelle il s'inscrit (26). Le monde psychiatrique contemporain a honte de son ancrage dans le monde vécu. L'analyse phénoménologique-existentielle rappelle comment la clinique psychiatrique trouve son fondement dans le monde vécu, soit le monde de la vie quotidienne et de ses motivations, le monde du travail, de la vie sociale, de la famille et du familier, le monde perçu, le monde dans lequel l'homme se meut et se situe lui-même, depuis son corps propre, support de ses émotions et de ses affects, point d'ancrage de sa subjectivité, lieu de son habitation (12, 16). Ce monde est en lui-même un horizon de significations pour le sujet : le sujet est son monde. Ce monde, en un autre sens, le sujet le partage avec d'autres et l'horizon de significations qu'il constitue ne peut être tel que sur le fond d'un sens commun, sens commun confirmant toujours-déjà l'évidence naturelle du monde dans lequel nous vivons. Cette évidence n'est pas une évidence de type cognitif mais une évidence basale, une forme de "foi", de croyance dans le monde, fondée sur l'évidence de la perception. Sans l'affirmation initiale de cette croyance dans le monde, ni le monde commun de la réalité quotidienne, ni le monde comme horizon riche de significations personnelles, ni le monde comme horizon de connaissances scientifiques ne sont humainement possibles. L'analyse phénoménologique-existentielle place le monde vécu au centre de ses investigations. L'analyse phénoménologique-existentielle propose une critique du monde psychiatrique dans la perspective du monde vécu. Cette critique passe par l'analyse de la relation du corps au monde. Elle s'enrichit d'une comparaison de la maladie mentale et de la maladie somatique chronique.

III ­ La relation du corps au monde

L'ensemble de nos certitudes primordiales se fonde sur la relation d'immédiateté que le corps établit avec le monde, une relation que la phénoménologie décrit en termes d'intentionnalité, de synthèses passives, de constitution, ou de transcendance. Si nous renvoyons pour la compréhension de ce jargon à des textes plus complets (18, 19, 32, 34), nous citons ces quelques termes pour insister sur ce fait : pour la phénoménologie, la vie de la conscience ne se résume pas à la vie de l'ego, elle est existence (ek-sistence) en ce sens où elle se situe bien plus dans ce qui tend le moi vers le monde ­et ce en quoi aussi le monde se donne passivement au moi­ que dans la vie d'un sujet simplement conscient de lui-même et de ses motivations. Bien des actes dans notre existence se font automatiquement, sans que l'on y pense : ainsi par exemple des gestes machinaux qui constituent nos habitudes, du style de notre démarche, de notre manière d'habiter notre corps. La corporéité vécue est au fondement de notre style existentiel. Sur le plan des structures existentielles, la corporéité vécue est à la fois structure d'action et structure réceptive, elle est simultanément se mouvoir, percevoir et se sentir. Mon corps n'est pas simplement un objet dans le monde, une machine, un outil parmi d'autres. Il est aussi ce qui me permet de saisir les objets dans le monde : c'est ma main qui me permet d'utiliser les outils que je rencontre dans le monde, c'est avec elle aussi que je peux toucher et caresser le corps de l'autre. Mon corps est l'origine, le point-zéro depuis lequel toute médiation peut s'effectuer dans le monde. Il n'y a de participation au monde possible que parce qu'il y a participation au corps (12). Cette relation de "participation aimante" me permet de dire : mon corps dans un sens spécifiquement humain (31). Cette participation aimante est aussi inter-corporéité : je rencontre les autres dans le monde en tant qu'ils ont un corps propre, et si ce n'est que par la médiation de leur corps que je peux accéder intuitivement à leur intériorité, je ressens cette intériorité dans une forme de réciprocité constitutive de la relation inter-humaine (18, 38).

Il va sans dire que la relation du corps au monde, en tant que relation inter-humaine, s'inscrit d'emblée dans un monde déjà parlé, un monde de symboles. C'est cette relation du corps au monde via la médiation du symbole qu'interroge la psychanalyse freudienne orthodoxe ; il n'est guère étonnant qu'elle trouve dans l'hystérie de conversion son paradigme clinique. La participation du corps et du langage à un même monde rend compte du pouvoir métaphorique de la corporéité vécue (19, 38). Ce pouvoir métaphorique renvoie en lui-même à la dualité de l'expérience, à la fois objectivée et objectivante. L'analyse de la relation médecin-malade passe nécessairement par la compréhension de cette puissance métaphorique. Elle suppose que le médecin n'objective pas le patient en ne se préoccupant que de l'organe et de la nosographie. Elle suppose aussi que le médecin ne s'objective pas lui-même dans son personnage de thérapeute pour mieux solliciter l'expérience du soi objectivant qui est à la base d'une rencontre de personne à personne via la médiation du langage (31). L'hystérique à la fois, masque ­dans la mauvaise foi que Sartre identifie à l'inconscient­ et rend manifeste ­dans l'évidence du symptôme, qui donne à voir le corps objectivé comme métaphore­ l'expérience du soi objectivant. Le thérapeute sollicite cette expérience en appelant le patient à la mettre en récit, soit à élever le corps objectivé à la dignité du symbole.

IV ­ Le bouleversement du monde dans le cas des maladies somatiques : l'exemple du cancer

Il va sans dire que la maladie somatique altère la participation du corps au monde par la souffrance aussi bien que par le handicap qu'elle peut engendrer : la souffrance me conduit à penser à mon corps sans pouvoir y échapper (8), à vivre mon corps comme un obstacle, soit à ne pas pouvoir participer librement à mon corps. La souffrance physique altère en profondeur la participation au monde en rompant l'unité phénoménale du corps vécu. Le corps s'y révèle dans sa profonde dualité : dualité du corps que je suis (Leib) ­et qui souffre­ et du corps que j'ai (Körper) ­qui se constitue lui-même en obstacle et se morcelle en devenant objet d'investigation médicale. Le malade somatique privilégie une relation d'avoir avec son corps dans le but de soumettre le corps-objet ­assimilé à un outil défaillant­ à une action technique de réparation. Dans le cas de la maladie aiguë, le caractère momentané de cette soumission fait qu'elle ne modifie pas globalement le style d'existence du sujet. Dans la maladie aiguë, l'autonomie n'est que temporairement limitée, la personne conserve la croyance en sa robustesse ; même si une maladie aiguë modifie ses projets en cours, se couler dans le rôle social de malade permet à la personne de ne pas mettre en doute la solidité des évidences sur lesquelles il fonde son monde. Dès lors que, traité, sa vie n'est plus en jeu, il peut demeurer à nouveau dans l'oubli de sa propre finitude. Dans le cas de la maladie chronique grave, au contraire, une autre définition de l'autonomie et de la liberté s'impose, moins absolue et ancrée dans le monde de la vie quotidienne (1). La souffrance et la limitation de l'autonomie physique du sujet limitent sa participation au monde. L'exemple du cancer est particulièrement exhaustif. Le corps du cancéreux est un corps clivé par essence entre ce qui reste personnel au sujet et ce qui lui est étranger (le cancer), provoquant peur, honte ou dégoût (30). Le monde du cancéreux est réduit à son corps malade et la participation confiante du sujet au monde se trouve réduite à l'espace le plus familier : le lit, la chambre, la maison. De même, le temps du cancéreux se réduit au présent de la douleur et des visites médicales. Le profond isolement du cancéreux tient à ce que les modifications du corps vécu altèrent en profondeur le vécu d'autrui, devenu difficile à constituer dans l'analogie et souvent réduit à sa signification instrumentale (autrui comme bon-pour assister, servir et soigner le corps du patient). Alors même que l'évolution de la maladie confronte le sujet à la conscience de sa propre finitude, et que cette conscience, du fait même de l'angoisse qu'elle génère, résiste à la socialisation, la sincérité des proches ou du médecin est rudement mise à l'épreuve. Ce dernier doit se contenter d'entendre ce que la maladie, présentement, pour le malade, peut vouloir dire. Confronté au caractère indicible de la mort, le cancéreux n'accorde que peu de confiance à la communication verbale. Son besoin d'être touché, massé, caressé, renvoie à la confiance originaire qui fonde avant toute communication verbale les rapports entre le moi et le monde, le moi et l'autrui, le moi et le corps : seule la communication préverbale peut restaurer momentanément la participation aimante du corps au monde lorsque celle-ci se donne comme minée par la présence mortifère de cet autre dans le soi qu'est le cancer (30). C'est sur cette base seulement que la mise en récit peut favoriser le rétablissement de la continuité temporelle du sujet (11). L'exemple du cancer nous révèle que la confiance accordée à la parole dans la relation médecin-malade ne vaut que sur l'arrière-fond d'une participation au monde indifférenciée, vécue dans l'intercorporéité, et réduite, pour ce qui est du médecin, à l'affirmation de sa propre présence charnelle.

V ­ Bouleversement du monde dans la maladie mentale : l'exemple de la schizophrénie

C'est à cette même confiance originaire que renvoie la relation médecin-malade dans l'expérience des maladies mentales. Ici également, il y a partage du vivant et minage de la vie présente par la mort. Dans les maladies mentales comme la schizophrénie ou la mélancolie, il s'agit plus profondément encore que dans le cancer de la mort du sujet à soi-même (32). La relation médecin-malade ne s'organise plus autour d'une maladie clairement localisable dans le corps, elle doit composer avec une maladie de la subjectivité dont la définition topologique/étiologique reste indéterminée, maladie de la subjectivité qui se manifeste en propre au sein de la corporéité et de l'intersubjectivité. Le monde professionnel du psychiatre doit faire avec cette difficulté supplémentaire. Tout monde professionnel tend à simplifier en vue de l'action les connaissances acquises lors de la rencontre de ses objets spécifiques (26, 27). Cette simplification passe par le repérage de types, simples abstractions des traits essentiels (invariants ou essences) de ce qui est rencontré dans le monde, traits essentiels nécessaires et suffisants à la reconnaissance de l'objet. Comme variété du monde médical, le monde professionnel du psychiatre développe les typifications nécessaires à son action autour de la notion de diagnostic. La spécificité du monde psychiatrique tient à ce que ces typifications ne reposent pas comme en médecine sur une démarche inférentielle avançant par hypothèses et déductions vers la reconnaissance objective d'une maladie mais essentiellement sur une démarche intuitive (27, 32). Il ne s'agit pas, comme le fait croire le D.S.M., de valider des critères mais bien plutôt de rencontrer des hommes : dans le monde professionnel du psychiatre, c'est sur la rencontre inter-humaine que portent les typifications. Ces typifications portent sur le style d'être-au-monde des patients. Aussi le diagnostic en psychiatrie est-il une étape indissociable de la compréhension, et les divers types psychopathologiques sont-ils organisés, comme Jaspers le fit le premier (13, 29), suivant leur accessibilité à la compréhension. Cette accessibilité à la compréhension ne dépend pas simplement des possibilités du malade et de leur invalidation par la maladie, elle dépend également des possibilités du psychiatre, soit de son propre style de participation au monde, le psychiatre fondant ses interprétations sur la quasi-expérience du monde de l'autre au sein de son propre monde (4, 17). Ces difficultés de compréhension sont à leur comble dans la schizophrénie, car celle-ci se typifie comme incapacité à la quotidienneté de la vie.

Dans la schizophrénie, le monde vécu subit une profonde modification du fait même de la nature de la maladie qui modifie l'expérience vécue de l'espace, du temps, et de l'histoire. Cette modification est à la fois une modification de la situation existentielle du sujet et une modification de ses capacités d'expérience. L'analyse phénoménologique-existentielle montre comment le trouble schizophrénique ne porte pas tant sur un déficit cognitif que sur un déséquilibre de type méta-cognitif, déséquilibre tel qu'il puisse être de nature à modifier globalement le sens de l'expérience (7, 9). La nature même de cette modification générale du sens ontologique de l'expérience conduit à aborder la schizophrénie comme une véritable "crise du sens commun", ce que Blankenburg a appelé, à la suite de sa malade Anne, la "perte de l'évidence naturelle" (5). La perte de l'évidence naturelle est à la fois une modification basale de la corporéité vécue (que le clinicien voit à son comble dans le maniérisme (3) et qui indique une défaillance des processus automatiques de constitution (37)) et une modification basale de l'intersubjectivité (que le clinicien réduit trop souvent à une psychologie des rapports interpersonnels alors que ce sont les possibilités de constitution du moi et de l'autrui dans la réciprocité et la juste attribution des appartenances qui sont en jeu (18, 32)). La confiance originaire dans le monde s'en trouve radicalement modifiée, imposant parfois à la personne atteinte de schizophrénie une attitude réflexive de doute radical proche de celle du philosophe (5, 18, 34). C'est parce qu'il a perdu cette confiance originaire dans le monde que le schizophrène, lorsqu'il ne délire pas ou ne se berce pas d'illusions, doute ­comme le malade chronique­ de sa robustesse, conscient de la fragilité d'un monde vécu constamment menacé d'anéantissement. Chez le schizophrène, le doute porte essentiellement sur ses appartenances, sur ce qui lui appartient en propre, face à l'emprise de l'autre dans le soi : même ce que l'homme possède de plus intime, sa pensée, peut lui être dérobé ou ne plus être reconnue comme sienne (Schneider a regroupé ces troubles, tout particulièrement l'hallucination acoustico-verbale et l'automatisme mental, sous le nom de troubles de la miennité (25)). Le vide schizophrénique est une perte des possibilités d'appropriation du monde. La réflexion ou le délire constituent une tentative de réappropriation. Lorsque le schizophrène délire ou, tout au moins, lorsqu'il réduit son destin à la réalisation d'un unique idéal, soit d'un projet-du-monde centré par un thème unique, une autre menace vient à peser sur lui ­ menace que Binswanger nommait la présomption (3) : la fragilité de sa base d'expérience ne lui permet pas de mener le défi qui motive son projet d'existence à une résolution victorieuse ; il rechute, se retire à nouveau, délire de plus belle, ou tente parfois de se suicider. L'analyse phénoménologique-existentielle nous montre comment reconnaître au-delà de comportements trop vite jugés pathologiques la possibilité de réversibilité des troubles (15, 21, 28), la marque d'un retrait positif du monde de la vie de tous les jours (10, 28), d'une tentative de reconstruction plus ou moins réussie (10), ou bien encore d'une forme d'impatience qui libère et met à nu la rythmicité du quotidien devenue autonome (23).

VI ­ Relation médecin-malade et reconstruction du monde vécu

Nous comprenons mieux maintenant le bénéfice que le psychiatre peut tirer de l'analyse du monde vécu : il n'en sera que plus attentif à la vision du monde qui se dégage de sa propre présence, à la signification de son implication avec le patient comme instauration d'un monde commun, il n'en sera que plus soucieux de ce qui au-delà du symptôme reste une saine tentative de protection ou de reconstruction, voire plus averti de ce qui, dans les histoires qui forment la trame du monde vécu par le patient, constitue pour sa part un appel à l'interprétation, au geste ou à l'action au sein de la vie quotidienne (19). En portant sur le monde vécu, l'analyse phénoménologique-existentielle nous apprend à apprécier l'étendue de la base d'expérience des personnes, à anticiper les risques que leur font courir les défis existentiels prescrits par leur situation biographique, à apprécier plus justement le degré de liberté qui caractérise leur possibilité propre d'autonomie dans la vie quotidienne (34, 35). Dans le monde psychiatrique anglo-saxon, Byron Good (11) a récemment insisté, en s'inspirant de Paul Ricœur (24), sur le fait que la possibilité de reconstruction du monde vécu passe nécessairement par la mise en récit. Il montre notamment comment la nomination des origines de la maladie aide à la reconstruction du monde vécu, via la symbolisation de la maladie et de ses conséquences, soit sa mise en intrigue. La constitution d'un récit autour de la maladie favorise la restauration des possibilités d'expérience en ouvrant plus largement l'horizon des significations, soit en instaurant des ponts entre les histoires, celles du sujet et celles des autres, celles plus généralement encore de la culture qui imprègne le système-du-monde du sujet. L'action psychothérapeutique (38) consiste à penser avec le patient (36) la souffrance qui a conduit au bouleversement de son monde, autrement dit non seulement à l'aider à raconter et objectiver avec lui l'expérience de la maladie mais aussi à l'aider à donner forme à son vécu présent et rendre le passé disponible à lui-même au travers de la thématisation. Il n'est alors peut-être pas inutile de rappeler que cette thématisation, qui est thématisation du projet-du-monde ­soit de l'histoire intérieure de la vie du patient (4)­ ne doit pas être le seul fait du psychiatre prétendant assister son patient en se substituant à lui pour penser la maladie à sa place. Elle se doit de devancer la subjectivité de l'autre en l'aidant à prendre conscience aussi bien des choix impliqués par son projet-du-monde que de la nature conventionnelle du monde commun au sein duquel il évolue comme sujet parmi d'autres (18). Ce devancement de la subjectivité, devancement qui se détermine au travers du récit comme au sein de l'inter-corporéité, est la condition même de l'ouverture et de la libération du vivant.

J. N., I. B., J.-M. A

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Sur quoi tabler ?
Jacques CHAZAUD

(46 avenue de la Belle-Gabrielle, 94130 NOgent sur Marne. Médecin-Chef Honoraire des HP)

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I ­ Les cuisines de l'âme

Peut-on, quel que soit le sujet, dresser un Banquet pour têtes pensantes sans recourir à la recette soigneusement élaborée à Koenisberg pour faire une bonne "tarte à la crème" ? On connaît les trois ingrédients nécessaires à donner forme à la pâte molle de l'expérience sensible : Que puis-je connaître ? Que dois-je faire ? Que puis-je espérer ? Ces interrogations semblent inévitables pour maintenir, en théorie comme en pratique, et dans sa perspective éthique, toute question pertinente en psychiatrie comme ailleurs. Ces repères, indispensables pour savoir où nous mènent les phénomènes rencontrés dans l'exercice de la profession, sont de toujours et pour toujours. Tout ce qu'on peut en dire, ou "articuler", s'y trouve inscrit de façon transhistorique pour participer de la critique du jugement.

Ce sont ces mêmes questions qui s'imposaient à l'homme des restaus du cœur lorsqu'il demandait, en un "moment poétique" : "D'où viens-je, où vais-je, dans quel état j'erre ?" Demandes réactualisées par une psychiatrie en état de détresse économique, sur la voie de la paupérisation, de la "discréditation", et qui n'a plus les moyens de faire la fine bouche devant l'usage d'enzymes gloutons qui viennent, pour le pire et pour le meilleur, vous nettoyer les synapses avec effet anti-redéposition... Ce qui n'est d'ailleurs que donner une postérité historique aux idées de Monsieur Pomme (Traité des vapeurs, 1769) qui proposait de détartrer les nerfs des évaporées pour redonner à leur cervelle (mais sans viser toujours aussi haut) l'humectation nécessaire au bon usage des passions. "Tomber dans les vaps" ou "dans les pommes" n'apparaît guère sérieux. Mais c'est façon de rajouter, en passant, aux "logiques" dont voudrait s'assurer la psychiatrie, la logique scientifique en rappelant ses errances, ruptures et révolutions hasardeuses de modèles ; on retrouve ainsi la problématique de la vérité dans la connaissance psychiatrique.

Médecin, le psychiatre n'a pas le loisir d'attendre pour agir la certitude étiologique (à supposer que cette dernière soit univoque !). L'ignorance de l'ultima ratio condamne le praticien à être d'abord un "bricoleur" ­ sinon, comme le disait P. Dac qui connaissait la fonction "psychopompe" du dieu de l'herméneutique ­ un "pédicure" de l'âme... Mais, pour autant que nous aspirons à sortir du n'importe quoi, n'importe comment, avec n'importe qui, nous devons nous abstenir de jeter la pierre à ceux qui cherchent, en quelque domaine que ce soit : anthropologie, neuro-sciences, etc. Simplement souhaiterons-nous qu'ils ne se contentent pas d'être des "miniaturistes" de la connaissance (C.J. Blanc) et qu'ils n'oublient ni les complexités, les complémentarités et surdéterminations de la réalité. Souhaitons d'abord que les Puissances (publiques) laissent, sinon cent, plusieurs fleurs être cultivées en ces temps difficiles, malgré l'aléatoire de leur rentabilité sur le marché de la santé ; et qu'elles laissent d'abord quelques subsides à ceux qui, en attendant le règne du Savoir absolu, accueillent et accompagnent des patients qu'ils ont du mal à considérer comme la simple additivité de sites biochimiques cérébraux et de signifiants décharnés, à gérer selon les lois de l'économie productive plutôt que selon l'offre de service... Est-il utile de s'attarder à enfoncer ces portes ouvertes ?

Insistons plutôt sur ceci : étiologies, pathogénies, systèmes, ne sont que des buts finaux ; trop souvent encore simples paraphrases, au mieux hypothèses d'attente basées sur des données fragmentaires. On ne saurait oublier, à ce jour, que nous sommes loin d'avoir terminé la longue marche et que le temps nous reste mesuré, qui remet "en cause" à long terme les idées reçues du moment et à redorer le blason d'autres qui se sont vues démonétisées. De toute façon, en son lieu naturel, la médecine est d'abord un acte nécessité par l'existence de malades et de maladies. C'est la médecine qui pointe les questions que doivent se poser la (psycho)physiologie humaine et les autres sciences, dures ou humaines. C'est surtout la clinique qui fournit sa matière à la psychopathologie. C'est elle qui, pour être première, résoud de façon pratique les apories réputées essentielles. A commencer ­ et quand bien même il faille le faire pour préserver les droits, et ne pas confondre anormalité, variation, anomalie et anomie ­ par le fameux dilemme du "normal" et du "pathologique". Dilemme auquel, à tant de profondes réponses (Canguilhem et compagnie), on pourra toujours préférer la réplique tranchante de F. Le Dantec. La pathologie ce sont les maladies décrites dans les livres de médecine ; la santé c'est ce qui ne s'y trouve pas (il aurait dû ajouter : "encore"). Il est vrai que l'on sait aujourd'hui discerner des potentialités, entre prédisposition et prédestination, avant qu'elles ne passent au manifeste. Loin de nous renvoyer à l'énigme de Leriche (un malade qui s'ignore est-il bien portant ?) en sa formulation incongrue pour qui a l'expérience de la conviction délirante, voilà qui nous ouvre plutôt les voies de la prédiction et de la prévention (curative ou palliative). Médecine moléculaire et connaissance du génome font figure "d'originaire" dans l'après-coup de l'histoire des examens liés aux "remontées" de la clinique. C. Bernard a toujours présupposé l'observation et l'action du clinicien et le retour vers lui de l'expérimental... Ajoutons l'anthropologue qui nous rappelle qu'il n'y aurait pas de thérapeutique sans les sauvages (le curare), les sorcières (la digitaline et autres "herbes du diable"), les coquettes, un peu sorcières par leur regard de "Belladone".

Mais laissons tout cela qui n'a été énoncé que par "provision" (Leibniz).

II ­ Que peut-on savoir ?

Le premier temps de la rencontre avec le patient, toute présentation faite, dispositif aménagé, et circonstances précisées, pour être "clinique" sera ­ sauf à se noyer dans "l'indifférence" ­ obligatoirement sémio-nosologique.

Il est nécessaire de commencer par la précision sémiologique. La psychiatrique a ses spécificités (comme celle de toute spécialité). Elle n'en a pas moins une matière et une forme. On a pu croire bon de dénoncer son "botanisme" pour ses conséquences "classificatrices" (confondues avec son intention "classificatoire"). Belle protestation qui, dans un louable dessein de méfiance des schématisations, aboutit à l'anarchie des confusions de niveau d'une "antipsychiatrie" pratiquant le mélange des genres et des catégories pour aboutir, après tant de dilutions politico-sociatriques, à réduire la "médecine mentale" aux maladies corporelles à détériorations objectivables. On revenait ainsi au grand écart entre Bayle et les "psychistes" ; le piétisme de ces derniers ayant laissé place à une religion pseudo-marxiste. Ceci ne faisait que préparer la voie aux divisions du travail entre médecins probateurs de "curabilité" rapide et ceux qui auraient la garde des chroniques destinés à finir en masse (M.A.S.) pour leurs "fins de moi" difficiles. Dans cette énorme régression des pratiques, particulièrement publiques, où se pervertissent les intentions, on voit déjà comment ­ dans certains pays ­ la dénonciation de "l'Asile", de "l'Institution" n'aura servi qu'à jeter les patients à la rue... Voilà ce qu'il en coûte (ou plutôt qu'on économise) à oublier que les notions "d'affections", "d'affectations", de "souffrance", ne sont pas réservées au soma (Platon). Les détracteurs des "botanistes" ignoraient que les grands nosologues dénigrés, s'ils étaient éventuellement jardiniers royaux, exprimaient ainsi un souci d'ordre systématique selon une exigence de méthodologie et de logique rigoureuse pour "défricher-déchiffrer" et nommer les données rencontrées.

C'est pour avoir oublié cette visée cherchant le trait pertinent et différentiel dans le souci d'une articulation systématique, qu'on en est arrivé, aujourd'hui, au bric à brac "désémien". Je veux dire au distributionnalisme invertébré de traits ramassés au hasard des occurrences, ressemblant fort à un avatar de la recherche sur les langues perdues des amérindiens où il faut se contenter de compter l'apparition de traits qui ont perdu toute valeur dans le syntagme et dont personne ne sait plus quel signifié, référent ou concept ils indexaient, dans quelle cohérence ils opéraient, mais qu'on empile dans des manuels sans rien comprendre à ce qui, par eux, faisait signe ou texte... Le nosologisme apparaît, lui, aux antipodes de ce collectionnisme aveugle, comme un véritable système combinatoire où chaque Semeion ­ non seulement évoque un aspect défini ­ mais, surtout, autant que sa fonction extensivement indicielle, prend son poids d'entrer dans une structure caractéristique (tant dans la synchronie que dans la diachronie) pour définir le syndrome où s'appréhende la physionomie identifiant l'essentiel d'un tableau clinique. Ce rationalisme clinique est particulièrement exemplaire chez Sauvages (1706-1767) qui s'employa à mettre en évidence des regroupements "remarquables" (id est : signifiants) après avoir clarifié, par la logique wolfienne et terministe, la nomenclature exprimant les symptômes étudiés dans leurs relations de similitude-substitution et leur concaténation-contexture. Citons pour illustration quelques extraits de ses prolégomènes : "Le diagnostic est la connaissance exacte de la connexion des symptômes qui coexistent et se succèdent constamment" ; "La parfaite combinaison est nécessaire pour le système... cette combinaison prend le nom de structure" ; "Pour connaître les signes intrinsèques, il faut avoir une connaissance exacte des signes distinctifs... c'est-à-dire qu'il ne suffit pas de connaître un symptôme, mais encore les signes de ces signes". C'est en appliquant ces principes que Sauvages sut distinguer ­ pour prendre ce seul exemple en psychiatrie ­ entre "érotomanie" et "nymphomanie" (en considérant, en particulier, le "culte idéal" qui caractérise la première).

La médecine psychiatrique ne peut partir ­ avant d'en dégager les "circonstances nécessaires", i.e. : la recherche des lois, des mouvements et des causes ­ que de cet effort pour cerner la nature des phénomènes et de les considérer, pour usage, à travers un véritable arbre de décisions ancré dans les symptômes constants, discréminés selon des critères fonctionnels et qualitatifs établissant le caractère à intention "pathognomonique" qui fait la sorte formelle de la maladie selon une réunion "considérable". Tout ceux qui ont voulu prendre un autre chemin se sont perdus en route, ou bien y sont revenus. Ainsi, bien que prolongeant la critique broussaisienne des "ontologistes" des entités, P. Chaslin n'en fournit pas moins une des plus précieuses Sémiologie pour appréhender (à défaut de ce qu'il se refusait à appeler des " maladies " en absence d'étiologie) les "types cliniques" rencontrés dans la pratique. Point n'est besoin d'entrer dans des querelles byzantines entre "typologie" et "structure". Il suffit que Chaslin ait donné le coup de grâce à la dissociation schizophrénique en discriminant les aspects de la discordance. Henry Ey lui-même revint sur la connotation anti-nosologique de son organo-dynamisme et exprima, dans son Manuel, le souci de redonner un "centre de gravité" (pronostique) aux structures cliniques. Sous couvert de déstructurations de la conscience et de la personnalité en leur dialectique, il retrouva dans leurs configurations l'opposition sauvagesienne des psychoses aiguës et chroniques avec (les appellations suivant les modifications de la langue) la distinction des espèces dans ces deux grands groupes. Tant il lui paraissait devenu impossible de répondre à l'angoisse du patient et des familles par un "tout est égal"... On sait qu'il devait conclure que les nosologies devaient être souvent réformées, mais jamais reniées.

Qu'aucune psychopathologie ne puisse exister sans le temps diagnostico-nosologique, preuve en est la phénoménologie "sautante" et "tourbillonnaire" (Binswanger) du maniaque. Qui en comprendrait le sens sans une sémiologie de l'excitation psychique, de l'exaltation des humeurs, comme de l'absence de fixation attentionnelle, de la fuite des idées, de la logorrhée avec ses traits formels d'associations par consonnance etc. ?

De même pour la psychanalyse. Non seulement Freud fut créateur et différenciateur "d'entités", mais on imagine mal ce que serait une "psychologie des profondeurs" ignorant les surfaces. Freud considérait d'ailleurs sa méthode sur le modèle de "l'histologie" de "l'anatomie" symptomatique ! Je ne vois d'ailleurs pas quel psychanalyste ­au moins... inconsciemment­ ne ferait pas de "l'entretien préléminaire" la condition d'une "indication" (orientation de structure et acceptation de mise en cure) et ne se servirait de l'aspect formel des premières séances pour poursuivre une différenciation évitant les erreurs trop grossières (symptômes pseudo-névrotiques d'une tumeur cérébrale par exemple, dans un de mes cas). Je ne pense pas, non plus, que les comportementalo-cognitivistes appliquent la même procédure ou le même programme avec un phobique et un halluciné...

III ­ Que faire ?

La place me manque pour insister sur cette mienne conviction que tout "projet thérapeutique" présuppose une représentation préalable de ce qu'on se propose de soigner. Ceci entendu, on fait ce qu'on peut avec les moyens du bord et du moment : ici, l'empirisme honni par l'épistémologue reprend tous les droits que lui avait donnés Esquirol en affirmant qu'il n'est pas toujours besoin de savoir comment ça soulage pour prescrire ce qui soulage. Encore le fera-t-on en "opportuniste" : en appréciant l'économie (là encore un terme polysémique) des troubles, la situation du patient dans la vie, le travail, l'entourage... L'éthique professionnelle (on ne dit plus la morale) veut qu'on fasse "au mieux" (et non au "maximum", sans doigté ni "dosage") ; autant que de besoin, en temps utile, sans suspension prématurée ni "dépassement" du suffisant. L'éthique veut aussi qu'on ne pratique pas (sans l'afficher) un exclusivisme technique et, surtout, un esprit de chapelle (il n'y a pas si longtemps que l'on se perdait dans des disputes lamentables sur la "psychothérapie armée", même si Freud préconisait d'allier le "vil plomb" à l'or, et annonçait le temps où la bio-chimio-hormonologie agirait directement sur les quantités pulsionnelles et qualités du moi !). Il y aurait tellement à dire ici sur les conditions d'établissement d'un dialogue médecin-patient (ou d'une psychothérapie), sur la valeur décisive de certains "supports" attentifs ou "présences" discrètes qu'il me faut couper court. Je me limiterai donc au devoir d'information (côté médecin) en un temps où la clozapine et l'imagerie cérébrale ne permettent plus de parler de la schizophrénie en 99 comme en 68 et où, sans remettre en question la Sainte trinité du Ça, du Moi et du Surmoi, certains avancent que tel faisceau dopaminergique n'est pas pour rien dans la "mise en train" de l'activité, ou que certaine protéine (sans être pour cela tenu de croire au primum movens d'un site plutôt que d'un stress) éviterait à la plus noire des dépressions de s'installer mais permettrait de retrouver "symptomatiquement" le goût de vivre... Quelles que soient les convenances personnelles (et pourquoi pas ?) du thérapeute, sachons nous rappeler que la psychiatrie, pour rester humaine, doit rester un art médical, ce qui n'est pas forcément incompatible avec toute forme de scientificité dans le cadre de l'imagination créatrice. De toute façon, il ne saurait exister de "recette" universelle mais ­ à moins de remplacer le thérapeute par une machine experte ­ que des singularités de rencontres.

Deux mots me suffiront ici pour ne pas trop déborder mon espace de libre expression. Si l'on maintient ­toujours et partout­ quels que soient les diagnostics et les pratiques "l'illusion thérapeutique" (Winnicott), on peut (mais c'est Tout-Un) garder à l'esprit le mot d'Héraclite : il faut s'attendre à tout sur cette terre, même au bonheur. On pourrait ajouter que pour que le ciel soit favorable, il faut parfois un peu secouer l'enfer des bonnes intentions et rappeler à leur devoir les puissances d'En-Haut. Car, contrairement à l'étymologie, l'espérance n'est pas une attente ; mais ­comme la Foi et la Charité­ un acte dans sa persévérance. Et on peut aussi, à côté des impasses ou des difficultés, se rappeler, qu'en tout domaine d'action, il existe des progrès, des résurgences, de nouvelles possibilités ; en somme un accroissement des savoirs et des savoir-faire.

"Aime et fais ce que veux" disait Augustin. "Fais ce que dois et advienne que pourra" disent de plus modérés. Mais même ceux qui croient que les choses sont dans la main de Dieu savent que, pour que le ciel les aide, il faut d'abord qu'ils (s')aident... En un certain sens, le psychiatre peut espérer dans la mesure où il croit en lui-même et a foi en ce qu'il fait.

J. C.

 

 

 

 

 

 

La psychiatrie clinique peut-elle disparaître ?
Pierre FEDIDA
(Laboratoire de Psychopathologie Fondamentale et Psychanalyse, 2 place Jussieu, Tour 53, Case 7065, 75251 Paris Cedex 05)

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Dans un texte de 1936 ("Freud et la constitution de la psychiatrie clinique"), Ludwig Binswanger fait remonter à 1861 l'acte de constitution d'une pensée tout à la fois clinique et nosographique, formatrice de cette "science médicale" que l'on peut bien nommer "psychiatrie".

La "Grande Charte de l'année 1861" est, en effet, représentée selon Binswanger par l'ouvrage de Griesinger ­Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten (Pathologie et thérapie des maladies psychiques)­ dont la seconde édition (plus ferme dans sa "doctrine" que la première) fut publiée cette année-là. La physiologie du cerveau est constamment sollicitée par l'ouvrage, car on ne saurait concevoir l'idée même de "maladie psychique" sans une physiopathologie : il n'en reste pas moins que Griesinger traite du discernement dans l'observation des symptômes, de leurs expressions jamais isolables des autres manifestations de la maladie psychique, de leur logique d'intelligibilité dans l'histoire individuelle. Binswanger recherche donc dans cette tradition psychiatrique du XIXe siècle la double nécessité d'une science psychopathologique et d'une clinique de l'homme singulier dans son histoire personnelle. Et en notant que Freud reconnut en Griesinger un pionnier de la psychiatrie clinique, il construit ce pont qui lui est si cher, non seulement entre la psychiatrie et la psychanalyse, mais entre une phénoménologie transcendantale de la subjectivité et de l'intersubjectivité et une clinique psychopathologique se donnant pour inhérente à une clinique psychothérapique. L'espoir est alors grand à la fois de répondre au vœu de Freud (la psychiatrie se transformera pour autant qu'elle accueillera la psychanalyse) et de s'en démarquer par la référence à une phénoménologie dont l'inspirateur est alors Husserl. La "tâche de la psychiatrie" ­explique Ludwig Binswanger à l'appui de Griesinger­ est de produire une psychologie d'implication réflexive de l'observateur, de " spéculation " théorique sur les rapports entre l'organe du cerveau et les expressions psychiques symptomatiques, enfin de compréhension de cet organe jusque dans ses fonctions les plus complexes à partir des maladies psychiques. Cette tâche de la psychiatrie clinique ­poursuivie par Wernicke, Bleuler et d'autres­ exige l'observation qui différencie, car c'est cette observation qui devrait être capable de dessiner les voies d'inférence du psychique au cortical et de nommer dans le cerveau les aires de projection. L. Binswanger souligne l'importance que prend alors, dans le développement de la psychiatrie clinique, l'esprit nosologique et la science nosographique, en relation d'une part avec la symptomatologie dans l'histoire interne de la vie et, d'autre part, l'inférence anatomo-pathologique. Il ajoute : "ce qui seul est décisif, c'est l'expérience clinique de la présence (...) ; ainsi que l'expérience clinique de la cause originelle, du cours et de l'histoire de la maladie, l'observation des malades pendant de longues périodes de temps, et même pendant la durée de vie totale, et surtout l'extension de l'intérêt clinique, au-delà de l'individualité malade, à la famille à laquelle elle appartient, à sa parenté". Les orientations indiquées vont ici dans le sens d'une psychiatrie clinique sachant éviter la réduction neurologique (tendance à expliquer par une seule causalité neuro-biologique) et pouvant ainsi prétendre à devenir "une branche de la biologie générale et particulière" ­ soit une discipline formée à la clinique individuelle et sollicitant une compréhension biologique clinique humaine tenant compte de l'organisme tout entier et de la dynamique de celui-ci dans l'histoire interne d'une vie. Cette espérance en la biologie serait ainsi désignée par les impasses de la psychiatrie, lorsqu'elle se confine à une opposition entre psychique et "organique" : Freud n'a-t-il pas montré la voie d'une pensée appelant la biologie et la bio-chimie à prendre un jour le relais de la métapsychologie ­ celle-ci restant toutefois essentielle à la connaissance psychopathologique et clinique ?

Ces considérations de Ludwig Binswanger ­d'expression parfois solennelle et se servant de l'emphase qui date quelque peu­ sont aujourd'hui le témoignage d'une "vision" de 1936 dont on ne saurait sous-estimer la portée. Car Binswanger fixe alors aussi un programme de recherche et de formation pour les futurs psychiatres, en les mettant en garde contre les inévitables effets de dogmatisation que comporte toute doctrine, et, pourquoi pas, celle de Freud. Le risque couru est clairement celui-ci : toute dogmatisation n'est pas seulement un danger pour la pensée réflexive, elle entraîne aussi de ces simplifications réductrices (primat du biologique sur le psychologique) qui ont leur retentissement sur la conception nosographique, sur la pensée psychopathologique et sur l'esprit clinique.

A l'encontre de cette "constitution de la psychiatrie clinique", Ludwig Binswanger entrevoit, se profilant à l'ombre de ce risque de dogmatisation, un renforcement naturaliste des catégories diagnostiques, un "chimisme", un " physicisme", un "mécanicisme" de l'organisme prétendant parler au nom du psychique tout entier. Et, dans la foulée d'une telle tendance, c'est l'intuition que la psychiatrie vienne à se satisfaire de notions si larges qu'elles ne permettent plus de différencier les états psychiques symptomatologiquement observés. La notion de dépression ­identifiée à l'idée de douleur morale recouvrant de très nombreuses dispositions et des états variés­ pourrait alors préfigurer ce début de l'effacement de la psychiatrie clinique pouvant désormais se dispenser des connaissances d'une psychopathologie et cessant même d'être "clinique", dès lors qu'elle est commandée par une pragmatique de la prescription. Est-il encore utile ou nécessaire de consacrer du temps à l'entretien avec un patient et est-il besoin désormais de comprendre le sens des symptômes observés dans la vie du patient ?

On ne gagne jamais rien à vouloir méconnaître les mouvements contraires de l'histoire de la pensée ­surtout lorsque celle-ci sollicite de nouvelles incitations pour la clinique et pour la théorie. Alors que s'impose en 1956 la notion de dépression vitale (R. Kuhn), dans le prolongement de la mise au point psychiatrique des anti-dépresseurs, la compréhension des structures de la dépression du point de vue de la temporalité et de l'inter-subjectivité s'approfondit, et elle promeut une nouvelle conception de la psychopathologie et de la clinique. C'est précisément à ce carrefour critique que nous nous trouvons.

Devrait-on prétendre qu'on assiste aujourd'hui à l'effondrement du rêve binswangerien ­ ce fut aussi celui de Henri Ey ! ­ de la "tâche de la psychiatrie clinique" ? On se gardera de répondre à cette question tant elle est devenue étrangère à nos façons de penser. Binswanger (et d'autres avec lui et après lui) confiait à sa seule réflexion les interrogations sur le devenir de la pratique clinique du psychiatre, et c'est dans ces conditions qu'il pouvait espérer une sorte de développement hégélien de la pathologie et de la thérapeutique des maladies psychiques. C'était ne pas compter avec le développement des sciences neuro-biologiques et pharmacologiques et non plus avec la transformation sociale et culturelle des représentations de la vie psychique et de ses modifications. Nous appartenons à des générations ­la nôtre et celle de nos aînés les plus proches­ qui ont recueilli l'enthousiasme des questions que la psychiatrie portait en avant et qui sollicitaient débats et controverses ouverts sur la problématique des aliénations humaines. La psychanalyse aiguisait semblable ouverture. Et nous avons même cru fermement que la psychanalyse était seule en mesure de pouvoir assurer ­de tous points de vue­ la clinicité de la psychiatrie et même de préserver celle-ci des déviations philosophiques qu'elle ne manquait de susciter. La conviction de devoir ainsi défendre la psychiatrie clinique ne se serait-elle pas d'ailleurs confirmée jusque dans cette pensée que la pratique psychanalytique serait inévitablement menacée, si la psychiatrie venait à disparaître ? Même dans ses contestations de la psychanalyse, la psychiatrie clinique assure, en effet, la garantie des valeurs de l'écoute du patient, préalable à toute prescription. On peut contester l'efficacité thérapeutique de la psychanalyse et on peut se refuser à la discussion de la logique dont elle procède : on ne saurait remettre en cause les valeurs qui ont fait que Freud n'a jamais cessé de revendiquer son "appartenance à la psychiatrie", tout en refusant que celle-ci se donne le droit de s'approprier la psychanalyse.

Selon Gerald Maxmen, la révolution opérée par la psychiatrie américaine lors de la publication du D.S.M. III est cette rupture avec une tradition cinquantenaire des diagnostics basés sur la psychanalyse. Encore devrait-on ajouter que cette rupture a été bienfaisante ! Plus d'un siècle après l'"acte de constitution de la psychiatrie clinique" et un demi-siècle environ après que la psychiatrie ait justement commencé à se transformer sous l'influence de la psychanalyse, il apparaît que le diagnostic ne saurait en rien relever de celle-ci et que ce serait se fourvoyer, que de croire qu'une pratique psychiatrique peut être psychanalytique. Le D.S.M. III et, a fortiori, le D.S.M. IV sont éminemment discutables dans le concept de leur fabrication et dans les critères de leur définition. Mais est-il imaginable qu'un tel "manuel" intègre la pensée clinique et théorique de la psychanalyse ? Une logique d'assureurs n'a jamais séduit les psychanalystes dignes de ce nom ! Elle ne séduit pas non plus les psychiatres cliniciens.

Il y a quelques années se discutait dans certains cercles la question de savoir si le psychanalyste pourrait prescrire ? La question pouvait, à certains égards, paraître purement et simplement saugrenue. Que resterait-il de la fameuse règle d'abstinence et, surtout, comment concilier la neutralité avec la fonction de prescription ? Pourtant, les discussions suscitées par la question ne manquaient pas d'intérêt au regard des logiques en jeu. Sous l'argument que l'analyste est celui qui connaît le plus finement et le plus complètement le patient ­dans la continuité et sur de très longues durées­, faut-il défendre le point de vue qu'il est le meilleur prescripteur imaginable ? Leurre qu'un tel argument présente ! Mais un tel argument peut aussi se retourner. Précisément, la symptomatologie telle qu'elle apparaît à l'analyste au cours du traitement n'a que très peu à voir avec celle que l'on connaît dans le cadre de la consultation et, qu'il s'agisse de traitement analytique ou psychothérapique, l'analyste ne peut que gagner, dans son travail, à rester éloigné de toute représentation psychiatrique du cas et des symptômes. Le point de vue que défendait autrefois Roland Kuhn consistait à aller jusqu'à justifier que la psychothérapie des patients déprimés ne devait être pratiquée que par des psychiatres pouvant ainsi prescrire. Ne concevait-il pas la prise en charge de ces patients comme l'exemple même de la spécificité de la pratique psychiatrique : écouter longtemps et souvent, rester si possible durant de nombreuses années le psychiatre du patient (voire même de sa famille), affiner le diagnostic en tenant compte de l'organisme tout entier, etc. ? De fait s'est imposé un modèle de la pratique psycho- et chimiothérapique du psychiatre, qui ne pouvait certainement pas être revendiqué par la psychanalyse. Car à vouloir réaliser le vœu binswangerien d'une psychiatrie clinique prenant en compte la complexité dynamique de l'individu, on court en effet le risque de faire se conjuguer des logiques qui ne gagnent pas à confondre les temporalités distinctes dont chacune procède au service de son efficacité. Là encore faut-il se garder de tout réductionnisme consistant à revenir à un comportementalisme des symptômes-cibles de médicaments. Mais il est vrai que la clinique psychiatrique ne saurait se priver de l'avantage que peut lui conférer l'acuité de l'observation rapide et l'économie du temps. C'est du moins le point de vue que défendent aujourd'hui des psychiatres ­ parfois devenus médecins cliniciens grâce à leur analyse personnelle ! ­ qui estiment que la pertinence clinique n'appelle en rien la connaissance de l'histoire personnelle et, par contre, soutient l'intelligence "psychotropique" du médicament.

Nous avons évoqué cette intuition féconde de la phénoménologie binswangerienne, que la généralisation extensive de la notion de dépression risquait de faire disparaître la psychiatrie clinique, ainsi que la nécessité de ses bases psychopathologiques : d'une telle intuition a sans doute résulté un approfondissement de la signification inter-subjective et subjective de la dépression, dont le modèle a profondément transformé la connaissance des états psychiques. Précisément, cette voie ouverte est celle de la psychothérapie, dont le projet est d'abord de construire un espace de reconnaissance qui se désigne comme le temps pour parler et pour entendre.

P. F.

 

 

 

 

 

La prescription médicamenteuse
dans la relation thérapeutique
Vassilis KAPSAMBELIS
(Association Santé Mentale, Centre Philippe Paumelle, 11 rue Albert Bayet, 75013 Paris)

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Il est banal de constater que la pratique psychiatrique contemporaine offre une large palette de procédés, issus de théorisations diverses et en partie contradictoires. L'habitude prise par les psychiatres de compléter leur formation de base par la fréquentation d'une ou de plusieurs écoles de pensée et de pratique a conduit à une sorte de "spécialisation" au sein de la pratique psychiatrique, et nous avons de plus en plus tendance à nouer des relations avec des collègues et à travailler à deux, voire en réseau, en utilisant au mieux ces compétences divergentes que nous nous efforçons de rendre complémentaires.

Sans doute, cette situation est-elle profitable au plan thérapeutique, et a l'avantage de permettre à chaque thérapeute de rendre intelligibles les résultats de son action en les rapportant à une cohérence théorético-pratique. Mais nous savons que, dans le quotidien de la pratique psychiatrique, les choses se déroulent de façon bien moins claire, et donc bien moins satisfaisante pour l'esprit de théorisation. Il y a des patients que nous n'avons fait qu'écouter attentivement, avec d'autres on a eu une conversation, ou on leur a fait quelques remarques, ou on leur a donné un conseil, ou on leur a proposé une prescription. Certains ne sont plus revenus nous voir, d'autres on "accroché", comme on dit. Mais il n'y a pas plus d'"accrochés" parmi ceux à qui on a proposé notre écoute, par exemple, que parmi ceux qui sont repartis avec une ordonnance, et vice versa. Que sont-ils venus faire chez nous, qu'ont-ils trouvé ­ ou pas ­, qu'est-ce qui les a fait revenir ­ ou ne pas donner suite ?

On se rend compte que ces différentes questions, de première rencontre et de pratique à moyen et long terme, se ramènent à une seule : qu'est-ce qui fonde, en dernière instance, ce que l'on appelle une relation thérapeutique ? Il est évident que, quel que soit l'"acte" thérapeutique proposé, c'est de l'établissement, ou pas, de cette dernière que dépendra en fin de compte notre efficacité thérapeutique. Et on comprendra mieux la façon dont la prescription s'intègre dans la pratique quotidienne, lorsqu'on aura davantage élucidé la nature de la relation thérapeutique, et ce de façon tout à fait indépendante de la technique thérapeutique qu'on aura, ou pas, utilisée.

Ces considérations ne sont pas étrangères à l'actualité de la pratique psychiatrique, à un moment où les pouvoirs publics semblent s'interroger sur la place, les attributions et les compétences du psychiatre au sein du système général des soins. Il est important de noter que l'espace où la relation thérapeutique dont nous parlions précédemment est née dans sa forme intégrative actuelle fut celui de l'exercice psychiatrique public à partir des années 1960-1970, et sous l'impulsion de cette formidable invention qu'a été la sectorisation. C'est aux dispensaires et autres centres de santé mentale qu'on a expérimenté cette relation thérapeutique sans cadre et codification précis, variable selon le patient, intégrant écoute et prescription médicamenteuse, fantasmes et actions. La théorie psychanalytique a joué un rôle décisif dans la formation progressive de ce savoir-faire, et on peut regretter qu'elle n'ait été davantage utilisée comme appareil théorique, pour transformer ce savoir-faire en savoir : la théorie de la spécificité de la pratique psychiatrique y aurait beaucoup gagné. De cet espace d'exercice public, ce savoir-faire a été exporté dans la pratique du cabinet privé (qui était très marginale avant les années 1960). Et, alors que, à partir de la fin des années 1980, l'exercice public entrait progressivement en crise (pour des raisons multiples, qu'il n'est pas de notre propos d'exposer ici, mais dont il suffit de dire qu'elles ne sont pas que financières), l'exercice privé continuait d'explorer et d'approfondir la "technologie" qu'il avait importée, pour devenir actuellement ­ du moins à mes yeux ­ le lieu privilégié où la théorie de la pratique psychiatrique "généraliste" peut trouver matière à se constituer et à s'enrichir. C'est dire toute l'attente qu'est en droit d'avoir à l'égard de ses collègues du privé, le psychiatre qui exerce dans le service public, en hôpital et encore plus au dispensaire, et qui est conscient des impasses de sa pratique actuelle.

Les fondements de la relation thérapeutique

On a parlé de psychanalyse. Ceux qui ne l'ont confondue, ni avec une idéologie, ni avec une technique particulière (celle de la cure-type et de ses variantes), savent que la psychanalyse est indispensable à l'exercice psychiatrique courant, en tant qu'unique théorie, à ce jour, spécifiquement psychique de la relation interhumaine. En effet, seule la psychanalyse a su mettre en évidence que l'être humain ne se constitue que à travers ses relations avec ses objets ­ son objet primaire et ceux qui viendront par la suite enrichir son univers objectal ; que le psychisme humain porte en lui les traces indélébiles de cette nécessité biologique qu'a été pour lui l'entrée en relation avec des objets, sous peine de mort psychique et physique ; que, par conséquent, la totalité des maladies mentales, et même plus généralement la souffrance psychique, le mal-être le plus ordinaire et bénin, ponctuel ou durable, ne traduisent en dernière instance qu'une seule chose : une difficulté (des difficultés) de l'humain à poursuivre le travail psychique qu'il effectue sans cesse avec ses objets.

C'est lorsque le sujet se trouve dans une difficulté de ce type qu'il s'adresse à un psychiatre : le psychiatre (et on pourrait dire ici : tout travailleur "psy") est un professionnel qui se propose comme objet à investir à la personne qui le sollicite, et qui le paie pour cela ; c'est sa qualité d'objet pour la personne qu'il a en face qu'il est appelé à manifester par son silence, ou sa parole, ou sa prescription, ou sa décision. L'efficacité de la rencontre sera fonction de son aptitude à devenir un objet adéquat pour la personne concrète qui s'adresse à lui, en utilisant les deux principales modalités de notre rapport à autrui : l'investissement et l'identification (3). L'efficacité de la relation thérapeutique ainsi engagée sera fonction de sa capacité à servir d'intermédiaire, de "passeur", pour que la personne reprenne son travail objectal, avec ses objets passés et en en inventant des nouveaux (11).

Nos théorisations du travail thérapeutique en psychiatrie se sont trop longtemps trouvé enlisées dans des questions importantes, mais qui ont fonctionné comme des pièges, car abordées sous l'angle technique (le degré de silence ou de parole, la fréquence des séances, la durée, la séparation entre écoute et action ­ bref, toute la littérature concernant le cadre, plus ou moins importée de la technique psychanalytique, et en constituant une pâle réplique). Toute une génération de psychiatres d'orientation psychanalytique a été induite à l'idée que rester silencieux avec son patient, rapproche sa thérapeutique au modèle psychanalytique, engager la conversation, l'en éloigne. Ainsi, toute la question de l'adéquation de l'objet qu'on se propose d'être pour le patient (et qui est la condition première de toute entreprise thérapeutique, toutes tendances techniques, et mêmes théoriques, confondues) est escamotée au profit d'un débat d'ordre technique.

En rapport étroit avec ces questions, se trouve une approche formaliste de la notion d'objet en termes d'"externe" et d'"interne", qui n'a pas davantage contribué à faire avancer nos réflexions sur la spécificité du travail psychiatrique. En fait, l'objet humain se constitue de façon conjointe et indissociable : a) par un mouvement de type hallucinatoire (au sens de l'hallucination de la satisfaction), et b) par un mouvement perceptif, et il est impossible de concevoir l'un sans l'autre (même si on peut imaginer des pathologies ­ mais qui sont précisément des pathologies ­ où les deux mouvements peuvent se disjoindre). Dans nos rapports avec nos objets, nous entendons bien et nous voyons bien ce qu'ils nous disent et ce qu'ils nous montrent, et en même temps, nous entendons et nous voyons ce que nous voulons bien entendre et voir. L'objet est à la fois, et à chaque instant de notre commerce avec lui, perception et invention, réminiscence et actualité, répétition et nouveauté, passé et avenir (1, 2).

Les patients nous montrent bien cette qualité fondamentale de la relation à l'objet : il nous arrive, pour des raisons qui ont trait à nos intérêts théoriques, ou à nos habitudes, ou à notre parcours professionnel, d'essayer de dissocier différents aspects du travail thérapeutique (par exemple, un psychiatre qui prescrit, un autre qui mène une psychothérapie). Mais le patient, lui, n'a cure de ces découpages, qu'il vit à juste titre comme artificiels, et plus d'une fois on a vu des relations transférentielles d'une extraordinaire intensité se développer avec le "chimiothérapeute", censé pourtant rester dans la "réalité" de la relation médicale ­ car nous avons aussi parfois la naïveté de croire que la relation médicale reste dans la réalité.

La spécificité de la relation thérapeutique

Si telles sont les choses pour le psychisme humain, et si la relation à ses objets est l'essence même de son travail et la condition sine qua non de la vie psychique même, la véritable question technique qui se pose au professionnel de la pathologie mentale est la suivante : en quoi la relation qu'il propose à son patient est-elle différente de celles que ce patient contracte (ou a contracté, ou pourrait, ou aurait pu ou va contracter) dans sa vie quotidienne ?

Cette question est d'une grande importance. Il y a tout un courant psychothérapique actuellement aux États-Unis, animé par des psychanalystes, qui prône ce qui est appelé la "relation intersubjective". Il trouve ses racines dans une tradition psychiatrique riche (dont Harry Sullivan, traduit enfin récemment en français (18), est la figure la plus connue), et il cherche sa justification dans les échecs thérapeutiques de la cure-type et de ses variantes psychothérapiques. Il comprend ces échecs comme une inefficacité de la relation traditionnelle de neutralité, d'"anonymat" et d'idéalisation de l'analyste ; et il préconise que, par une attitude thérapeutique plus engagée, au sens d'une plus grande présence du thérapeute dans le hic et nunc de l'échange avec son patient, celui-ci "se dévoile" dans ses propres mouvements psychiques auprès de ses patients (16). Ainsi, par sa critique de la cure-type, et par son souci d'efficacité, ce courant peut donner l'impression qu'il se rapproche de l'activité psychothérapique de la pratique courante du psychiatre ordinaire : on lira avec profit le récit d'une cure de ce type (17), qui rappellera certainement plusieurs éléments de notre pratique quotidienne, que nous ne songeons pas à ranger parmi les cures analytiques type, mais bien plutôt parmi les pratiques psychothérapiques aménagées en fonction du patient que nous avons en face de nous.

On voit bien sûr les objections que peut soulever une telle approche. Mais ce qui est en cause, me semble-t-il, est moins la pratique ­ce que nous sommes amenés à vivre et à agir avec un patient particulièrement difficile­ que la théorie que l'on peut en tirer. Car la question de fond, par-delà les querelles d'orthodoxie technique, reste la suivante : qu'est-ce qui spécifie la relation thérapeutique, telle que nous l'avons posée, aux relations objectales en général ?

A l'évidence, il est inutile de rechercher la réponse à cette question du côté du patient. Nous l'avons dit, le patient nous investira de toute façon comme un objet, quand bien même nous nous efforcerons de séparer l'inséparable (en disant par exemple qu'on travaillera à deux avec un collègue, l'un assurant la chimiothérapie, l'autre la psychothérapie), et quand bien même nous nous positionnerons dans l'illusion du psychiatre-médecin scientifique, qui étudie objectivement un certain nombre de symptômes et prescrit le traitement approprié à partir d'études dûment contrôlées. C'est même dans ce dernier cas que nous risquons d'être le plus investi comme la reviviscence d'un objet venant de très loin dans la vie psychique du patient, comme Benoît l'a bien montré (4) : notre époque manque tellement de mystique et les névrosés ont tellement besoin de nouveaux prêtres et de leur hostie médicamenteuse... (nous y reviendrons avec l'exemple des antidépresseurs). Et on sera d'autant mieux investi comme objet, qu'on aura compris que ceci est le fondement même du travail thérapeutique.

Si la réponse à la spécificité de la relation thérapeutique ne peut pas se trouver du côté du patient, il faut bien qu'on la cherche du côté du psychiatre.

C'est ici que se pose cette question qui différencie radicalement la relation thérapeutique de la relation objectale ordinaire : si le psychiatre est (et même se propose d'être) l'objet de son patient, quel est son objet à lui ? Quel est l'objet de l'objet ? On s'aperçoit alors que, si l'objet de l'objet est le patient ­ si l'objet du psychiatre est son patient ­ il n'y a vraiment aucune raison pour que la relation thérapeutique diffère en quoi que ce soit de la vaste gamme des autres relations interhumaines, interpersonnelles ou, comme disent certains psychanalystes américains, "intersubjectives". Ce qui dans le meilleur des cas confond la relation thérapeutique en psychiatrie avec toute autre relation d'aide, d'assistance, de soutien, de philanthropie (les pouvoirs publics aimeraient beaucoup, ces derniers temps, voir les psychiatres du service public jouer ce rôle), et dans le pire des cas ouvre la porte à des pratiques qui peuvent malmener gravement la déontologie et l'éthique de notre profession.

L'objet de l'objet que nous sommes n'est donc pas, ne peut pas être le patient, mais quelque chose d'autre, qui se déroule chez le patient, ou mieux : entre le patient et le personnage qu'il a fait de nous ; quelque chose qu'on peut appeler un processus, qui se déroule en lui du fait du travail psychique qu'il a engagé avec nous en tant qu'objet, et vers lequel se tourne notre attention, et en partie notre investissement spécifiquement médical et thérapeutique. Un processus donc qui a été mis en route par la rencontre entre le patient et l'objet que nous avons proposé de représenter pour lui, et qui tend vers une sorte d'activité mentale à deux. Ce processus est connu dans le travail analytique sous le nom de "processus analytique", et Francis Pasche a bien montré que c'est lui, et non pas le patient, le véritable objet de l'analyste (14). Par analogie à cette conception, mais aussi par égard à ses profondes différences avec la pratique psychiatrique, on pourrait proposer d'appeler ce processus dans la pratique psychiatrique un "processus thérapeutique" ; "thérapeutique", car la qualité médicale du psychiatre fait de lui le dépositaire d'une fonction dont les origines se confondent avec celles de l'humanité et, contrairement au travail analytique, lui assigne une sorte de "représentation-but" commune à son patient et à lui pour leur travail, représentation fondatrice de leur rencontre : la représentation de guérison.

A partir de cette idée, les questions techniques que nous avons brièvement évoquées se laissent probablement saisir dans une perspective différente. On peut rester silencieux avec un patient, ou converser avec lui, ou lui prescrire, ou même lui proposer une mesure d'aide (un arrêt maladie, par exemple, voire une allocation d'adulte handicapé). Ce qui servira de critère thérapeutique à notre action (ou à notre non-action) sera la question de savoir dans quelle mesure celle-ci s'adresse au processus qui se déroule en lui, et entre lui et nous, et de quelle façon cette action soutient ce processus et lui permet de se développer. Lorsque notre intervention perd cette cible, lorsque notre objet cesse d'être le processus et devient le patient lui-même, nous nous trouvons de toute manière en danger thérapeutique, et donc éthique, et nulle neutralité, aussi bienveillante soit-elle, ne saura nous sauver (après tout, il y a des couples toujours aussi amoureux l'un de l'autre, dans lesquels l'un passe son temps à parler, l'autre à plus ou moins écouter ; ils se trouvent très bien ainsi, et ils ne sont absolument pas en relation analytique !).

La prescription médicamenteuse : position générale

Nous avons tenté de mettre en place ce qui constitue d'une part le fondement, d'autre part la spécificité d'une relation thérapeutique, ainsi que ce qui est l'objet du psychiatre à l'intérieur de cette relation. On peut maintenant essayer de situer la chimiothérapie au sein de cette dyade : la prescription médicamenteuse est un des moyens les plus puissants dont nous disposons pour interférer avec le processus thérapeutique. Interférer, c'est-à-dire aussi bien lui donner un formidable élan de développement que ­ ceci étant le lot de la puissance ­ lui infliger des dommages parfois irréparables.

Que les chimiothérapies actuelles soient d'une grande puissance thérapeutique, voilà une affirmation qui trouverait peu d'opposants parmi les psychiatres d'aujourd'hui. Mais c'est une question autrement plus compliquée que de pouvoir formaliser, en termes psychopathologiques, la façon dont cette puissance s'exerce au sein du processus thérapeutique engagé par la rencontre médecin-malade.

Sur cette question, on peut schématiquement distinguer deux grands courants.

Le premier saisit les psychotropes au niveau des messages explicites et implicites que s'échangent les deux protagonistes de la relation thérapeutique, et que les effets de la prescription viennent concrétiser et pour ainsi dire "illustrer". Ceci revient à dire que la prescription, ses manifestations, ses inconvénients, sont des effets de la relation transféro- contre-transférentielle. Une riche littérature, notamment des années 1960, est venue illustrer cette approche et montrer toute sa fécondité théorique et thérapeutique. Nous l'avons passée en revue ailleurs (10, 13) et nous n'y revenons pas. On connaît aussi les limites de cette approche : les psychotropes actuels ne sont pas des placebos. La formalisation de leurs effets à partir de la relation prescripteur-patient est très pertinente (par exemple, la fameuse " dépression résistante ", pour ne citer qu'elle, gagnerait beaucoup à être étudiée sous cet angle), néanmoins elle comporte le risque de méconnaître ce qui fait leur véritable spécificité.

Le deuxième courant saisit l'effet des psychotropes au niveau de leurs interactions synaptiques. Bien que ce courant irrite un certain nombre de psychiatres, il est tout aussi nécessaire : par exemple, comment concevoir, ne serait-ce que la synthèse de nouvelles molécules, sans passer par ce niveau de formalisation ? La biochimie est une branche scientifique comme les autres, elle a, elle aussi, ses lois et ses contraintes de recherche. Mais, à l'évidence, il ne s'agit pas de psychopathologie. Quand bien même la psychiatrie dite biologique pourra nous offrir des modèles un peu moins simplistes que ceux de la dopamine pour la schizophrénie ou de la sérotonine pour la dépression, il ne s'agira jamais que de modèles physiologiques, et la tâche restera entière de traduire leur pertinence dans le langage de la matière psychique, qui constitue notre travail de psychiatres.

Comment échapper, dans notre effort pour concevoir l'action psychique des psychotropes, au dilemme impossible qu'incarnent ces deux courants, dilemme aussi ancien que la tradition philosophique occidentale, et qui, d'une façon ou d'une autre, reproduit la bonne vieille distinction entre le soma et la psyché, l'âme et le corps ?

On pourrait commencer par affirmer une évidence : bien que "psychotropes", c'est-à-dire ayant des effets psychiques, les médicaments psychotropes agissent sur le corps. Par définition, pourrait-on dire : il s'agit de substances chimiques. Si donc ils ont des effets psychiques, alors qu'ils sont des substances chimiques, c'est qu'ils agissent sur cet aspect de la vie du corps, dont les états, les mouvements, les excès ou les défaillances, trouvent une traduction psychique. Les psychotropes entrent donc en relation avec ce qui, dans notre corps, représente une exigence de travail pour le psychisme, ou encore ils interfèrent avec ce qui, à partir de notre travail psychique, influence et modifie notre corps. Mais, d'une façon ou d'une autre, leur effet doit s'exercer "par définition" dans cette intersection, où la vie corporelle rencontre et interagit avec la vie psychique.

Pour cette partie, Freud avait utilisé un terme : la pulsion, et il avait essayé d'imaginer ses propriétés et ses avatars (5). De cette pulsion, il ne savait rien ; et il pensait que ce serait à d'autres disciplines qu'à la psychanalyse de le préciser. Il s'agissait pour lui d'une sorte d'"être mythique" (7), d'un postulat fondamental, d'un concept rendu nécessaire par le développement théorique. Chez Freud, la pulsion est un peu comme un corps céleste, dont on déduit l'existence et le rôle fondamental à partir de nos calculs, alors que personne ne l'a jamais vu. "Nous ne savons rien, disait-il, sur la nature des processus d'excitation" mais, étant donné qu'on les transfère tels quels, comme un "X" inconnu dont on ignore la valeur réelle, d'une équation à l'autre, il est possible de les intégrer dans nos réflexions alors que l'on ne sait rien à leur sujet (6).

On sait que, aujourd'hui, il y a tout un courant psychanalytique qui conteste la notion de pulsion et tente de lui substituer d'autres concepts, plus en rapport avec le développement des sciences non psychanalytiques du psychisme. Mais pour Freud, la pulsion n'était rien d'autre que ce qui, du corps, demande impérativement à se manifester dans le psychisme ; c'était sa façon à lui de dépasser la dichotomie somatique-psychique, d'affirmer la primauté du premier sur le second, tout en transformant le premier en concept utilisable dans une réflexion qui s'applique spécifiquement sur le second. Quand bien même on récusera la notion de pulsion, il faudra trouver un concept permettant de penser notre corps dans le psychisme, à défaut de quoi on est condamné à reproduire le dualisme soma-psyché ou, ce qui revient au même, à penser leurs rapports dans les termes du 19e siècle, c'est-à-dire en termes anatomo-cliniques. La pulsion est pour Freud une "exigence de travail" pour l'appareil psychique, un bailleur de fonds très soucieux de ses deniers : un bailleur qui sait qu'il ne peut prendre en charge seul la satisfaction de ses objectifs, mais qui peut s'avérer très contraignant sur les représentants qu'il aura choisis, sur les contenus psychiques (images, pensées, affects, fantasmes...) qui expriment le mieux ses visées. C'est pour cette raison que la notion de pulsion apparaît comme l'instrument théorique le plus approprié, au jour d'aujourd'hui, pour aborder de façon psychopathologique les médicaments psychotropes et leurs effets. Et on pourrait même ajouter, bien que cela ne relève pas du présent texte, que la pratique psychiatrique des psychotropes pourrait contribuer de façon importante à l'enrichissement de la théorie des pulsions, une fois qu'elle aura accepté de penser leurs effets en ces termes.

Les psychotropes et l'économie somato-psychique

Les psychiatres prescripteurs peuvent penser les psychotropes en termes de pulsions, ou encore trouver d'autres concepts et une autre approche théorique. Mais ce qui ne peut changer, quels que soient les termes dans lesquels on formulera nos hypothèses, c'est la chose suivante : dans la vie de tous les jours, et dans la limite de lois qui ne sont pas psychiques, notre corps produit un certain nombre de mouvements, soit spontanément, soit dans ses rapports avec les corps et les psychismes qui l'entourent. De ces mouvements, certains vont dépasser un "seuil" (car Freud imaginait que ces mouvements sont de type quantitatif) et vont apparaître dans notre psychisme, entraînant une exigence de travail pour lui. Ils sont à l'origine d'émotions, de tensions, de malaises, d'angoisses, de moments plus ou moins brefs ou prolongés de bonheur ou de détresse. Mais ils s'acheminent rarement vers une action immédiate : le prix à payer pour être un humain, et non pas un mammifère quelconque, est que nos mouvements du corps soient très largement inhibés quant à leurs réalisations finales.

La nature a pourvu à ce désagrément : elle nous a dotés d'un appareil d'une grande complexité, l'appareil psychique, d'où ces mouvements du corps doivent transiter pour y être très largement transformés, s'ils veulent trouver une issue à leurs exigences. Comment cet appareil s'y prend-il ? En fractionnant les quantités d'excitation qui l'inondent, en les étalant sur plusieurs étapes intermédiaires avant l'action finale, en les canalisant vers des objectifs intermédiaires, en leur offrant des objectifs de substitution, en utilisant une partie p