A remplir, imprimer et retourner au secrétariat : 147, rue Saint-Martin - 75003 Paris - Fax : 01 42 71 36 60

P O U V O I R
(chaque membre présent ne peut être porteur de plus de cinq pouvoirs - art. 8 des statuts)

Le docteur Ville :
(à jour de sa cotisation 2001 ou 2002)

DONNE POUVOIR pour le représenter à
l’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE de l'ASSOCIATION FRANÇAISE DE PSYCHIATRIE du 23 mars 2002

 

au docteur Ville :
(à jour de sa cotisation 2001 ou 2002).

Fait à