Circulaire adressée aux psychiatres exerçant en libéral en janvier 2006

Consignes syndicales :
A dater du 12 février 2006, date anniversaire de la signature de la Convention,
nous demandons à nos adhérents de mettre en application l’avenant n° 10
même s’il n’a pas encore été publié au Journal Officiel
en s’inscrivant dans les différents parcours de soins.

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QUELQUES RAPPELS :

1. SECTEUR 1 :
   • Si l’accès direct spécifique global avait été maintenu, l’ensemble de l’activité des psychiatres de secteur 1 aurait été assimilé au parcours de soins coordonnés (art 1.3.1. et 1.3.2. « Intégré au parcours de soins coordonnés et impliquant des engagements identiques à ceux du médecin correspondant notamment en procédant à un retour d’information au médecin traitant »). Cela aurait impliqué, pour tout nouveau patient, un retour d’information systématique au médecin traitant y compris pour les patients se rendant directement auprès d’un psychiatre sans avoir été adressés par leur médecin traitant. Cela aurait constitué une filière unique et fermée.
   • L’avenant conventionnel laisse au patient le choix de son parcours de soins à tout moment et propose au psychiatre un système ouvert lui permettant de s’adapter avec souplesse aux différentes situations présentées ou demandes des patients.
   • Contrairement à ce que prétendent certaines CPAM qui veulent faire de la convention une filière de soins, il n’y a pas d’obligation de courrier écrit de la part du médecin traitant. Ce dernier peut adresser un patient sur conseil verbal auprès de celui-ci ou après relation verbale avec le psychiatre (par exemple par téléphone). Par contre, en cas de contrôle de la caisse, le retour d’information au médecin traitant atteste de cette coordination (il est donc conseillé de garder un double de cette correspondance ou de noter dans le dossier la date de l’éventuel contact téléphonique avec le médecin traitant).
   • Contrairement à ce que veut faire croire l’UNCAM auprès des assurés sociaux ou les médias auprès de la population, il n’y a pas d’obligation d’aller voir préalablement son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Si, après consultation directe, le patient souhaite bénéficier des avantages du parcours de soins coordonnés, il suffit qu’il accepte que le psychiatre écrive un courrier au médecin traitant désigné. Le but recherché par la convention n’est pas l’instauration d’une filière administrative mais l’incitation à une optimisation de la coordination des soins.
   • Le retour d’information n’est demandé que dans le cadre du parcours de soins coordonnés et de l’accès spécifique (de 16 à 25 ans). Mais il peut être également utile en cas d’accès direct (le hors parcours coordonné n’empêche pas un retour d’information). Il consiste en un courrier précisant le traitement médicamenteux éventuel, une décision d’hospitalisation, la nécessité d’un suivi (par exemple psychothérapique) dans le cadre de « soins itératifs ». En fait, il s’agit du courrier que nous envoyons depuis toujours lorsqu’un patient nous est adressé par un médecin. C’est un avis spécialisé au médecin traitant qui n’attend de sa part aucun assentiment ou accord. Un courrier peut être adressé lors de chaque changement notoire de situation (changement de traitement, fin de suivi, hospitalisation, modification de l’état clinique, etc.). Aucune fréquence n’est préétablie.
   • Le parcours de soins conventionnel ainsi mis en place pour la psychiatrie est le même que pour l’ensemble des autres spécialités, sauf qu’il comprend en plus un volet d’accès spécifique limité aux jeunes adultes de 16 à 25 ans. Il n’est donc pas plus compliqué à appliquer que pour les autres spécialistes qui ne semblent pas rencontrer de difficultés majeures dans son utilisation. Seules les CPAM, et pour l’ensemble des praticiens, semblent avoir quelques hésitations d’interprétation et de mise en route informatique qui nécessiteront notre intervention autant que de besoin et s’aplaniront avec le temps.
2. SECTEUR 2 : C’est le « grand sacrifié » de la convention, et au même titre pour les psychiatres que pour l’ensemble des autres praticiens. Son ouverture (demandée entre autres par le SPF) a été obstinément refusée, autant par le gouvernement que par les syndicats de salariés constituant l’UNCAM. La volonté délibérée et persistante de son absence de revalorisation depuis 10 ans le condamne à terme à disparaître. Il devrait être remplacé par le « secteur optionnel » dont les âpres négociations actuelles achoppent sur une volonté affichée du gouvernement et de l’UNCAM d’en retarder le plus possible sa mise en application. La proposition conventionnelle de choix de « l’option de coordination » peut constituer une situation intéressante pour les médecins de secteur 2 ayant une part assez faible d’actes avec dépassement d’honoraires. Mais dans ce cas, le médecin s’engage à appliquer les tarifs opposables dans tous les cas de coordination des soins et au minimum dans 30 % du total de ses actes.
   

QUELQUES EXEMPLES PRATIQUES

1. Un patient vient directement sans avoir été adressé par son médecin traitant (accès direct). Il y a alors plusieurs situations possibles :
   • Vous souhaitez, en accord avec votre patient, qu’il participe à sa démarche de soins : vous pouvez lui demander un D.A., soit une consultation d’un montant maximum de 47 euros (la base de prise en charge par l’assurance maladie étant de 37 euros) ; dans ce cas, si le patient a désigné un médecin traitant auprès de sa CPAM, pas de pénalisation du ticket modérateur pour la psychiatrie (cf. avenant du 3 novembre).
   • Vous ne souhaitez pas, ou votre patient ne souhaite pas, que vous pratiquiez un D.A.. Dans ce cas, vous pouvez lui demander le tarif de 40 euros (qui ne sera pas considéré comme un D.A. - art.1.4.4.). Il sera pris en charge sur la base de 37 euros (pas de pénalisation du ticket modérateur... idem ci-dessus) et le reste à charge pour votre patient sera de 2,1 euros (70 % de 40 euros moins 70 % de 37 euros = 2,1 euros).
   • Votre patient souhaite bénéficier du tarif opposable et être pris en charge intégralement par l’assurance maladie : dans ce cas, vous pouvez lui proposer de rentrer dans le parcours de soins coordonnés. Il suffit qu’il accepte que vous écriviez un courrier au médecin traitant qu’il a désigné auprès de sa CPAM.

2. Un patient est adressé par son médecin traitant : il est donc dans le cadre du parcours de soins coordonnés à tarif opposable de 40 euros (base de prise en charge assurance maladie = 40 euros) et sans possibilités de D.A.. Vous convenez, dans un deuxième temps, avec votre patient de l’intérêt d’une participation de sa part à sa démarche thérapeutique. Le patient peut décider de se mettre hors parcours de soins coordonnés, ce qui vous permet d’appliquer un D.A. (consultation plafonnée à 47 euros et prise en charge sur la base de 37 euros). En cas de contrôle de la CPAM, il suffit que votre patient confirme qu’il s’agit bien d’une décision délibérée de sa part, prise en concertation avec vous.

3. Patient âgés de 16 à 25 ans : accès spécifique. Donc tarif opposable de 40 euros et retour d’information au médecin traitant (sauf opposition explicite du patient à consigner dans le dossier)

4. Pédopsychiatrie (les enfants jusqu’à 15 ans) : ils ne sont pas concernés par le parcours de soins. Donc tarif opposable de 40 euros (CNPSY = 34,30 euros + MPJ = 5,70 euros).

QUELQUES PRECISIONS

• Il n’y a pas de limitation du nombre des patients en accès direct hors parcours de soins. Vous pouvez ainsi avoir 100 % de vos patients en accès direct. Seule l’application des D.A. est limitée à 30 % de la totalité de vos actes. Vous pouvez également demander, si vous le souhaitez, le tarif de 40 euros à tous vos patients hors parcours de soins (avec une base de prise en charge à 37 euros).
• Attention à l’utilisation des DA : leur limitation à 30 % de l’activité sera vite absorbée par des suivis psychothérapiques au long cours. Il est donc intéressant de les réserver auprès de patients pour lesquels un « dépassement thérapeutique » est indiqué et compris.
• Les DE ne sont utilisables que dans leur acception conventionnelle c'est-à-dire « en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical ». Donc pas pour compenser des consultations longues ou avec plusieurs personnes (enfant et parents par exemple).

Enfin, de nombreux points restent en suspens car étant l’objet d’interprétations différentes voire divergentes entre l’UNCAM et les syndicats signataires voire entre ces derniers et le SPF ! Nous continuons sans relâche à les faire préciser et vous tiendrons au courant progressivement, soit dans La Lettre de Psychiatrie Française soit par courrier personnalisé.

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Pierre Staël
Président
Président Jean-Michel Eon
Secrétaire général

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